常见症状的规范诊疗之一胸痛

（优选）常见症状的规范诊疗之一胸痛当前1页，总共76页。一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。

概述当前2页，总共76页。

概述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain当前3页，总共76页。

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行当前4页，总共76页。发生机制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动

痛觉当前5页，总共76页。可概括为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing)胸痛特征当前6页，总共76页。胸痛加重因素-活动-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛诱发因素当前7页，总共76页。胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食-活动手臂-情绪激动-睡眠中诱发因素当前8页，总共76页。休息硝酸甘油进食

制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛缓解因素当前9页，总共76页。心血管源性

心肌梗死/不稳定性心绞痛

主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂

主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因当前10页，总共76页。危及生命的胸痛急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象ChestPainThatCanKill当前11页，总共76页。

无生命威胁的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately

当前12页，总共76页。诊断的基本思路

通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！当前13页，总共76页。胸痛诊断思路急性胸痛心源性非心源性心血管系统肌肉骨骼系统呼吸系统消化系统精神系统心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气胆囊炎

胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤焦虑过度通气当前14页，总共76页。病史缺血性心脏病危险因素家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史当前15页，总共76页。病史询问疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热/寒战既往病史：

_糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_心绞痛或PCI史，_GERD症状或病史?_肌肉骨骼症状或相关病史?诱因：劳累、体位、呼吸、情绪当前16页，总共76页。1.患病年龄

（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间

（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别当前17页，总共76页。3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；

高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟

→UA、AMI（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、

PCI后→

急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；（4）

骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？当前18页，总共76页。4.胸痛部位、性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热痛→炎症病变；（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹（4）

胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变当前19页，总共76页。（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；

（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。当前20页，总共76页。初步检查重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统消化系统当前21页，总共76页。体格检查心脏肺皮肤胸壁压痛当前22页，总共76页。初步检查

应该注意的问题：

双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音

Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏

收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE当前23页，总共76页。

（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血

（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；

（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；

（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→

缩窄性心包炎；当前24页，总共76页。（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→

气胸？（8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带

状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎当前25页，总共76页。基本项目：

心电图、胸片、血常规、凝血功能判断有必要的：

1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI

2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的辅助检查当前26页，总共76页。ChestPain:“LifeThreats”

当前27页，总共76页。急性冠脉综合征STEMINSTEMIUAP当前28页，总共76页。当前29页，总共76页。STEMI当前30页，总共76页。NSTEMI当前31页，总共76页。UAP当前32页，总共76页。+-胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段压低YesNo强化抗栓检查TnI或TnT强化抗栓影像学评价（超声、核素）血流动力学异常YesNo影像学评价其他检测方法胸痛处理程序与策略当前33页，总共76页。迅速诊断至关重要！！！主动脉夹层70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失

当前34页，总共76页。查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。CT增强造影MRATEE

主动脉夹层当前35页，总共76页。当前36页，总共76页。主动脉夹层当前37页，总共76页。磁共振成像当前38页，总共76页。夹层动脉瘤分型当前39页，总共76页。主动脉夹层治疗迅速使血压得到控制！（硝普钠、B受体阻滞剂、CCB、吲达帕胺、ACEI）镇静（杜冷丁、吗啡）控制心率避免抗凝治疗！介入与外科治疗当前40页，总共76页。

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。肺栓塞当前41页，总共76页。危险因素：

老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：

胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：

颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：

窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞当前42页，总共76页。血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺栓塞当前43页，总共76页。肺动脉造影肺栓塞当前44页，总共76页。螺旋CT肺栓塞当前45页，总共76页。治疗以抗凝为主大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓预防复发：肺栓塞当前46页，总共76页。主动脉瓣狭窄或关闭不全

症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音

辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变当前47页，总共76页。肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。当前48页，总共76页。心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液当前49页，总共76页。当前50页，总共76页。张力性气胸当前51页，总共76页。食管穿孔/破裂剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！当前52页，总共76页。当前53页，总共76页。ChestPain:“NonLifeThreats”当前54页，总共76页。心肌梗死后综合征

“心包痛”心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液当前55页，总共76页。肺炎当前56页，总共76页。胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛当前57页，总共76页。特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解当前58页，总共76页。带状疱疹可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常。当前59页，总共76页。食管性疾病产生胸痛原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。当前60页，总共76页。食管性疾病胃食管返流食管动力障碍贲门失迟缓征弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤当前61页，总共76页。食管性疾病典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发

当前62页，总共76页。食管性疾病诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI当前63页，总共76页。胃食管反流（GERD）典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸睡眠暂停龋齿当前64页，总共76页。贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛:类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解

当前65页，总共76页。弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛,似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变当前66页，总共76页。胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：70％胸痛:90％（类似心绞痛，劳累后加重）当前67页，总共76页。食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型常与GERD伴行当前68页，总共76页。腹腔脏器痛

在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛当前69页，总共76页。消化性溃疡和胃癌也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。

当前70页，总共76页。胆心综合征定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变。特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB