心血管病人非心脏手术的心血管风险及围术期心律失常

术前评估在术前评估时麻醉医师应对下列4个问题作出回答：1.此病人非心脏手术围术期心血管意外的发病率和死亡率是否会增加？2.是否需要进一步的诊断？3.应采取何种措施限制其心血管风险？4.是否需要改变手术方式？推迟手术或是取消手术？当前1页，总共57页。Goldman心脏危险指数（cardiacrishindices:CRI）的分析

当前2页，总共57页。Goldman计分是对九个因素给予一定的计分。总计分后将病人分为四级，每级与心脏病发病率的危险性相关。心脏危险指数已被大量非心脏手术所验证，发现其对择期血管手术具有一定的说服力。值得注意的是，麻醉医师需要了解病人潜在的发展为心肌缺血及心室储备功能的信息。因此，指数对说明基础危险可能是有用的，但对于优化围术期的处理并无用处。（见表1）当前3页，总共57页。当前4页，总共57页。临床危险因素评估当前5页，总共57页。(1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是围术期最危险的因素。对麻醉医师而言，判断充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危险，但罕见导致心肌坏死；缺血性心肌病在围术期发生心肌梗塞和心室功能障碍的危险性更高。

(2）心肌梗塞至手术的时间对提示围术期危险性具有一定的意义。既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期的资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。既往有心肌梗塞归为中等度危险，其进一步的评价有赖于其它临床症状。

(3）不稳定性心绞痛作为临床危险因素得到重视。心绞痛在许多研究中并没有将其作为一个危险因素考虑，然而，不稳定性心绞痛其围术期心肌梗塞的发生率为28%。对这些病人而言，延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。

(4）糖尿病患者围术期心血管意外的发生率相对增高。糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，对此类病人术前应作进一步心血管检查。

(5）临床危险因素分级（见表3.）当前6页，总共57页。当前7页，总共57页。外科术式的危险性分析外科手术的范围和方式是决定术中麻醉管理和术后管理的又一决定性因素。例如，对腹部或大血管手术的病人可能需要考虑肺动脉导管或经食道超声的监测，而对于门诊浅表小手术则不予考虑。冠状动脉再建术对高发病率和死亡率的手术是有益的，而对于低危手术病人则是不必要的。非心脏手术操作的心脏危险分级见表4。当前8页，总共57页。当前9页，总共57页。运动试验是预测围术期心肌缺血发生危险性和决定创伤性监测的重要指标之一(1)运动耐量优秀者（即便有稳定性心绞痛），也提示心肌可耐受应激而无心功能不全，提示其冠状动脉疾病轻微，相对风险较小。(2)如果病人在轻微活动后即有呼吸困难和胸痛，则提示冠状动脉疾病较为严重手术风险较大。心血管疾病的严重程度与围术期的危险性相关，对于病情严重者，由于其术前已处于较大代偿，因此对手术麻醉的进一步代偿能力差，这些病人围术期容易发生高血压或低血压而增加心肌缺血的危险。对这些病人应加强监测，必要时在非心脏手术前施行冠状动脉重建术可能是有益的。当前10页，总共57页。运动代偿能力及代谢等量计分（FunctionalCapacityandmetabolicequivalent:MET）（见表5.）当前11页，总共57页。当前12页，总共57页。诊断性检查的选择运动试验是诊断冠心病常用的方法，但需要病人有较好的体力，因此很少适用于术前检查。门诊心电图检查已提示围术期的心脏情况，但多数高危病人仅靠心电图的诊断不能反映其潜在心肌缺血的危险。对此类病人可采用Holter检查以明确是否存在心肌缺血和心律失常及其严重程度。心脏超声检查不仅可明确各心腔的大小、室壁运动情况，还可测定心脏的射血分数（EF），是术前心脏功能评估时的重要指标之一。当前13页，总共57页。CAG选择？对已怀疑或确诊有冠心病的病人，有下列情况者需行冠状动脉造影：1.对无创性运动试验属于高度危险的病人，2.不稳定性心绞痛的病人，3.尚无明确的冠心病诊断，但Holter检查示心肌缺血、心脏超声检查示心室壁运动异常、有冠心病易患危险因素（如高血压、糖尿病、长期吸烟、高脂血症）、特别是临床有症状的需接受高危非心脏手术的病人。当前14页，总共57页。不宜行冠状动脉造影术：1.已知冠心病病人接受低危非心脏手术；2.作为冠心病的筛选；3.在CABG术后无症状，运动代偿能力良好（MET>7），4.左心功能良好的轻度稳定性心绞痛；5.由于其它内科疾病，病人非冠状动脉血管重建术的候选者；6.既往冠状动脉造影在5年以内；7.严重的左心功能不全（如EF<20%）或病人不愿接受CABG术。当前15页，总共57页。良好的监测是保证病人围术期安全的重要条件当前16页，总共57页。虽然缺乏监测可降低围术期心脏并发症依据，但在术中和术后早期的病人管理中，对心肌缺血、左心功能、心律失常的监测不仅是判断围术期病人是否存在心脏并发症危险性增高的主要依据，而且可早期发现病情改变，早期处理并抑制病情的发展。如无有效的监测来发现心肌缺血改变，则待出现血压、心率改变即出现心源性休克症状时，心肌缺血可能已发展成急性心肌梗塞，此时来治疗显然为时已晚。对心血管病人行非心脏手术时围术期最基本的监测应包括：心电监测（ECG）、无创血压（NIBP）（对血压波动明显者或大手术应考虑有创血压(IBP)监测）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温（T），对机械通气下的病人应增加呼气末CO2监测及间断血气分析。对中等以上手术应增加中心静脉压（CVP）监测，对危重及大手术可考虑肺动脉压（PAP）及心排出量（CO）监测，以指导围术期的治疗。

当前17页，总共57页。围术期心律失常

当前18页，总共57页。围术期心律失常的病因一、术前存在的疾病或并发症：二、麻醉用药：三、电解质异常：四、缺氧及二氧化碳潴留：五、体温降低：六、麻醉操作和手术刺激：七、再灌注心律失常：当前19页，总共57页。一、术前存在的疾病或并发症

各系统、重要器官、内分泌、代谢、酸碱平衡、药物及毒物等。①

心血管疾病：器质性心脏病

·先天性：

缺损PDA、ASD、VSD等

发作特点：心功能↓

Ebsteins’sanomaly

Mafan’ssyndrome等

发作特点：可较早出现

·后天性：

冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改变等等发作特点：急性发作期及病情加重期可出现。心血管药物运用洋地黄、血管活性药物、利尿剂、抗心律失常药物等。当前20页，总共57页。

②内分泌、代谢病

甲亢、甲减嗜铬细胞瘤

糖尿病（2型）等

③缺氧、酸碱及电解质平衡紊乱

COPD、OSAS等

低钾（低镁）

酸碱中毒

缺氧等

④各种疾病的后期：

⑤药物及毒物干预：⑥功能性问题：

房早

室早

折返性心动过速高迷走神经反射等当前21页，总共57页。二、麻醉用药（一）吸入全麻药：氟烷：

·兴奋β肾上腺素能受体→室颤阈值降低→恶性心律失常；

·可产生心动过缓；

·对心肌有抑制作用；▲注意：禁止合用肾上腺素心力衰竭时不宜选用安氟醚、异氟醚：

·作用仍为兴奋β肾上腺能受体

·诱发心律失常作用较小▲注意：可用于心脏病患者手术七氟醚、地氟醚：

新近生产，较前均更安全，尤其不易诱发心律失常当前22页，总共57页。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠：

可使血压下降—引起反射性心动过速；氯胺酮：

可兴奋交感神经、抑制迷走神经—引起心动过速；羟丁酸钠：

可激活副交感神经—使心率减慢；

注意：依妥咪酯、异丙酚、安泰酮对心率影响小。当前23页，总共57页。（三）局麻药：

对心肌的自律性和传导性均有抑制：

抑制自律性—抗心律失常作用；抑制传导性—致心动过缓、传导阻滞；

注意：布比卡因不能用于静脉，否则可致严重心动过缓、停搏、传导阻滞、逸搏心律等而致死。当前24页，总共57页。（四）肌松药：

肌松药一般对心律影响小。例外：

·琥珀胆碱：

刺激胆碱能受体、抑制窦房结功能，心率↓

·潘库溴铵：

抑制窦房结之交感神经，心率↑

·阿曲库铵、三碘季铵酚等：均使心率增快当前25页，总共57页。三、电解质异常

·低钾、低镁、低钙：可使心肌膜电位不稳定——出现房性、室性心律失常，甚至发生室速、室颤等致死性心律失常；

可使洋地黄类、抗心律失常药物等易出现毒副作用等。·高钾、高镁、高钙可造成心脏起搏源、心脏传导系统的抑制与阻滞，心肌收缩力的抑制与下降等——心脏停搏、不同程度的AVB，诱发或加重心力衰竭等；

高钾可导致或加重肾功能不全等。当前26页，总共57页。四、缺氧及二氧化碳潴留当前27页，总共57页。五、体温降低·体温低于340C：

室性心律失常增加·体温低于300C：

心室颤动增加·低温下ECG的表现是：

随体温下降--心率↓、各波及其间期延长当前28页，总共57页。六、麻醉操作和手术刺激压迫及牵拉反射等比如：胆心反射、眼心反射等——高迷走神经反射

颅后窝、脑干等手术——逸搏心律、心跳骤停等

气管插管、中心静脉穿刺等——高迷走神经反射

心脏手术——直接压迫心跳骤停传导阻滞等当前29页，总共57页。七、再灌注心律失常·主要见于冠脉再通及心脏手术中心肌保护不佳等原因时，可在即刻致12小时内出现；·以舒张晚期室早为多，亦可出现室速、室颤等当前30页，总共57页。围术期心律失常的判断

一、心律失常的严重程度

二、心律失常影响血流动力学的因素三、围术期常见心律失常当前31页，总共57页。一、心律失常的严重程度主要取决于：

·心律失常的恶性程度（类型）

·发作时对血流动力学的影响

·原有心脏病及其心功能状况

·围术期诱发心律失常的原因是否明确及祛除当前32页，总共57页。二、心律失常影响血流动力学的因素

1、心率：心排出量=心率×每搏量

心率的过慢及过快2、房室舒缩顺序失调：

P-R间期的明显缩短或延长

房室分离（干扰脱节与三度房室传导阻滞）

心房收缩力的丧失—心房颤动3、节律：严重心律失常4、心室收缩顺序异常：

频发室性早搏、室速5、心室收缩功能的丧失：

室扑、室颤当前33页，总共57页。三、围术期常见心律失常

当前34页，总共57页。三、围术期常见的心律失常（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）预激综合征（六）房室传导阻滞（七）电解质紊乱引起的心律失常当前35页，总共57页。一、窦性心律失常1.窦性心动过速窦性心律>100次/分，《130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。2.窦性心动过缓窦性心律<60次/分，阿托品或异丙肾上腺素治疗，必要时应用心脏起搏器。3.窦性停搏出现长间歇的P-P间歇与基础窦性P-P间期无倍数关系。处理同窦缓。4.窦房阻滞发病原因及处置同窦缓。5.病态窦房结综合征治疗原则同上。当前36页，总共57页。窦性心动过速当前37页，总共57页。（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出现P波，与窦性P波形态不同；2）P-R间期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、无或宽大畸形。3）代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普罗帕酮和维拉帕米。2.房性心动过速1）阵发性房性心动过速。2）自律性房性心动过速。3）多源性房性心动过速3.心房扑动250-300次/分，规则，QRS波形正常，有效的方法是直流电复律。4.心房颤动350-600次/分，不规则。当前38页，总共57页。（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般无须治疗。2.房室交界性逸搏及逸搏心律较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。3.阵发性房室交界性心动过速70-140次/分，QRS正常。病因治疗。（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。当前39页，总共57页。室性早搏当前40页，总共57页。2.室性逸搏心律室律<40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。3.室性心动过速1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，>=0.12秒，P波。2）频率>=100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。4.尖端扭转型室性心动过速受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。5.心室扑动和颤动扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。当前41页，总共57页。室性心动过速当前42页，总共57页。心室颤动当前43页，总共57页。（五）预激综合征1）P-R间期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。（六）房室传导阻滞1，I度房室传导阻滞1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期>0.20秒。2.II度1型房室传导阻滞1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R间期<2前周期。3.II度2型房室传导阻滞1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。4.III度房室传导阻滞当前44页，总共57页。I度房室传导阻滞

当前45页，总共57页。2度2型房室传导阻滞当前46页，总共57页。围术期心律失常的治疗(1)迅速正确作出诊断；(2)了解引起心律失常的病因和诱因；(3)正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应证、禁忌证、剂量和具体用法，以及药物的相互作用；(4)心律失常对血液动力学有何影响，是否需要治疗；(5)特殊心律失常应特殊处理当前47页，总共57页。原则：·应重视预防围术期心律失常·急则治标、缓则治本·缓慢性心律失常的治疗：

起搏、窦房结兴奋性、提高房室结传导功能·快速性心律失常的治疗：

除颤、复律、抑制异位起搏点兴奋性、稳定心肌细胞膜当前48页，总共57页。缓慢性心律失常的治疗：

临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常。①冠心病人心肌梗死后引起的心动过缓，心率＜50bpm，阿托品治疗无效；②不完全和完全性房室传导阻滞；③高血钾引起的心脏阻滞；④心脏手术后心动过缓或房室传导阻滞。临时起搏方法有静脉内起搏、心脏表面电极起搏及胸壁外临时起搏。胸壁外临时起搏必须有特殊的起搏电极。起搏器按需同步输出起搏脉冲，低电压和低阈值的起搏脉冲清醒病人容易耐受，连续起搏不能超过8小时。胸壁外起搏有些病人效果不好，而且是非生理性的。文献报告食管内心脏起搏效果较好。当前49页，总共57页。缓慢性心律失常的治疗：缓慢性心律失常的治疗：药物阿托品异丙肾上腺素当前50页，总共57页。快速性心律失常的治疗同步电复律适用于心房纤颤和心房扑动，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。当前51页，总共57页。除颤主要用于治疗心室颤动和扑动。使用时应注意：①胸外除颤时电极应安放在正确位置；②主张从小能量开始，成人胸外100～300J，＜400J，小儿2J／kg，胸内成人15～30J或20～40J，小儿5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌损伤。若心脏肥大，应适当加大能量，有时可高至50～60J；③可与药物一起配合应用。当前52页，总共57页。第三节围术期心律失常的药物治疗常用抗心律失常药物的治疗1.利多卡因.2.胺碘酮3.普鲁帕酮4.维拉帕米5.艾司洛尔6.阿托品7.溴苄胺8.硫酸镁当前53页，总共57页。利多卡因：属Ib类抗心律失常药,是紧急抑制室性心律失常的首选药物，但不适用于室上性心律失常，很少出现致心律失常的副作用。利多卡因静脉注射的半衰期是1.5-1.8h,主要在肝内代谢。首次剂量为1.5mg/kg,推注后以1-4mg/min速度静注维持。当前54页，总共57页。胺碘酮（amiodaron）有扩张冠脉血管和阻断β受体作用，属于Ⅲ类抗心律失常药。其电生理作用为：①抑制窦房结自发激动，使窦率减慢，产生窦性心动过缓；②延长心房有效不应期，减慢房性早搏；③减慢P-R和A-H传导，治疗房室交界处由折返激动所致的心律失常；④对希氏束和浦肯野纤维作用不明显，偶尔可见H-V延长；⑤