感染性心内膜炎演示文稿

感染性心内膜炎演示文稿当前1页，总共28页。优选感染性心内膜炎当前2页，总共28页。讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗当前3页，总共28页。概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成感染部位：瓣膜间隔缺损部位、腱索、心壁内膜根据病程：急性、亚急性自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者当前4页，总共28页。自体瓣膜心内膜炎病因：链球菌65%，葡萄球菌25%

急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌当前5页，总共28页。

人工瓣膜心内膜炎

早期：<术后60天葡萄球菌晚期：>术后60天草绿色链球菌主动脉瓣赘生物人工瓣膜部分破裂，瓣周漏,瓣环周围组织和心肌脓肿术后发热，新杂音，脾大，周围栓塞征，血培养抗炎（+庆大霉素）手术当前6页，总共28页。

年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%以上急性：迁移性感染灶，X线肺部阴影（脓毒性肺栓塞）

亚急性：曾有感染性心内膜炎抗炎治疗

静脉药瘾者心内膜炎当前7页，总共28页。自体瓣膜心内膜炎

发病机制一、亚急性：2/31.血液动力学因素主要在器质性心脏病首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等

2.非细菌性血栓性心内膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素湍流区、内膜受损区当前8页，总共28页。

3.短暂性菌血症

各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤循环中的细菌定居在无菌性赘生物上

4.细菌感染无菌性赘生物

发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于无菌性赘生物的能力

当前9页，总共28页。

二、急性发病机制尚不清楚主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力当前10页，总共28页。

病理1.心内感染和局部扩散阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染2.赘生物碎片脱落致栓塞梗死、脓肿、细菌性动脉瘤3.血源性播散迁移性脓肿4.免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

当前11页，总共28页。感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物当前12页，总共28页。临床表现

一、发热最常见亚急性：一般<39℃，午后、晚上高急性：高热寒战二、心脏杂音

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致急性：主动脉瓣关闭不全杂音

当前13页，总共28页。

三、周围体征:

多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点②指（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑亚急性④Osler结节亚急性指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节⑤Janeway损害急性手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓当前14页，总共28页。

四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％尸检检出的亚临床型更多脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位

五、感染的非特异性症状

1.脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见

2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血当前15页，总共28页。并发症

1.心脏①心力衰竭最常见主动脉瓣损害>二尖瓣>三尖瓣②心肌脓肿急性③急性心肌梗死冠状动脉栓塞④化脓性心包炎急性⑤心肌炎当前16页，总共28页。2.细菌性动脉瘤亚急性近端主动脉、脑、内脏、四肢3.转移性脓肿急性肝、脾、骨髓、神经系统4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎当前17页，总共28页。5.肾脏①肾动脉栓塞和肾梗死急性②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，亚急性③肾脓肿，不多见当前18页，总共28页。实验室和其他检查

一、常规检验

1.尿液显微镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎

2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见白细胞计数正常或轻度升高血沉均增快二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%循环中免疫复合物感染治愈后消失当前19页，总共28页。

三、血培养诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。

抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血当前20页，总共28页。

四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽

CT、血管造影当前21页，总共28页。

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声(TTE)检查可诊断出50%～75%的赘生物经食管超声（TEE）<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症当前22页，总共28页。UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物当前23页，总共28页。

阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病

超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准当前24页，总共28页。

IEDuke诊断标准（修订版）；◆主要标准

（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或

血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。

（二）心内膜受累证据

超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准

（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）发热，体温>38℃；

（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；

（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；

（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；

（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。当前25页，总共28页。治疗

抗微生物药物治疗最重要

①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗②充分用药，杀菌类药，大剂量，长疗程③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度④病原微生物明确时急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等亚急性者：针对大多数链球菌⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验当前26页，总共28页。金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪