含巨细胞的骨肿瘤的诊断与鉴别

含巨细胞的骨肿瘤的诊断与鉴别诊断

李扬

中山大学附属第一医院病理科

中山大学医学院病理教研室

含有巨细胞的骨肿瘤骨巨细胞瘤软骨母细胞瘤透明细胞软骨肉瘤骨母细胞瘤软骨粘液纤维瘤干骺端纤维性缺损/非骨化性纤维瘤/良性纤维组织细胞瘤动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿甲状旁腺功能亢进性棕色瘤巨细胞修复性肉芽肿/小骨的巨细胞病变骨化性肌炎富巨细胞的骨肉瘤

骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone）是一种侵袭性骨肿瘤。肿瘤的组织学特征是肿瘤性短梭形单核基质细胞呈片状排列，其中可见均匀分布的破骨细胞样多核巨细胞。好

发于２０－４０岁，长骨骨骺端多见。骨巨细胞瘤可伴有如下组织学变化：

泡沫细胞灶；含铁血黄素细胞；灶性纤维化；小灶性成骨；动脉瘤样骨囊肿；肿瘤周围骨质（壳）形成。Ⅰ级Ⅲ级恶性巨细胞瘤/巨细胞瘤内的恶性

malignancyingiantcelltumour高级别肉瘤发生在一个巨细胞瘤之中(原发性）发生在曾有过巨细胞瘤的部位（继发性）软骨母细胞瘤(chondroblastoma)

曾被视作骨巨细胞瘤的一种亚型，例如称之为“钙化巨细胞瘤”，“有软骨的巨细胞瘤”，“骨骺软骨瘤性巨细胞瘤”等。自1942年起作为骨的一种独特性肿瘤称之为良性软骨母细胞瘤。

由软骨母细胞（主要部分）及多核巨细胞两种细胞成分构成多核巨细胞，分布不均特征性钙化，具有诊断意义免疫组化：大片的软骨母细胞胞浆及其胞核S-100（+）,多核巨细胞则阴性。S-100蛋白鉴别诊断

骨巨细胞瘤软骨母细胞瘤发病年龄多在20-40岁期间多在10-20岁期间多核巨细胞数目较多，体积较大数目相对较少，体积多较小瘤细胞核较一致，胞浆较少核具多形性，胞浆较多，细胞常呈梭形细胞境界清楚，排列无极向境界不明显，排列有极向S100阴性阳性钙化多不明显，不呈格子状结构常较明显，可呈格子状结构透明软骨

甚少

常见，多少不一

透明细胞软骨肉瘤

(clearcellchondrosarcoma)是软骨肉瘤中一种低级别类型，好发于长骨的骺端，组织学特征是温和的透明细胞及透明软骨。罕见，发病年龄12-84岁，好发于长骨的近心端，多见股骨头、股骨颈，股骨粗隆和肱骨头。影像学：长骨骺部/干骺端境界清楚的溶骨性破坏，偶有硬化缘，可出现软骨特征的点状致密影。引自<WHO软组织与骨肿瘤病理学和遗传学>大体检查：肿瘤组织灰色或灰红色，质软，可有灰黄色的钙化斑点，一般不见软骨的大体形态特征。组织学：瘤细胞弥漫分布、胞浆透明，部分胞浆淡红，胞膜界限清楚。可见普通软骨肉瘤区域，局灶的钙化、骨化，常见编织骨形成，局部见多核巨细胞。免疫组化：瘤细胞S100弥漫强阳性。引自<WHO软组织与骨肿瘤病理学和遗传学>男性，24岁，右股骨头，股骨颈病变S100(+)

骨母细胞瘤（osteoblastoma）

骨母细胞瘤是由增生的骨母细胞及其产生的骨样组织和编织骨组织构成的良性成骨性肿瘤。好发年龄10-30岁，好发于胫骨、股骨的干骺端、骨干部，椎骨的椎弓、棘突等处。影像学肿瘤大小2-10CM，表现为圆形或椭圆形的溶骨性破坏，边界清楚，病灶内可见斑点状、条索状钙化或骨化影，周围有不同程度的骨质增生硬化，但较骨样骨瘤轻。

骨母细胞瘤一般比骨样骨瘤大（2-10CM），瘤体含丰富的骨母细胞，呈浆细胞样，可形成多少不等的骨样组织或针状骨，骨母细胞围绕骨小梁，呈极向排列，其横切面上呈菊花样。肿瘤与原有的骨皮质和小梁骨之间有“推进式”边界，而不是渗透性边界，骨母细胞瘤不浸润和包围原来就存在的板层骨。组织病理学

软骨粘液样纤维瘤

(chondromyxoid

fibroma)

少见的良性骨肿瘤,以梭形或星芒状细胞构成的小叶状结构为特征,细胞间含有丰富的黏液样或软骨样物质。本瘤好发于10-30岁，多见于长骨(胫骨近端,股骨远端)

的干骺部。影像学：边界清楚的偏心性透亮影，骨皮质膨胀变薄，病变纵轴与受累骨平行，小梁状骨隔，扇贝状边界及硬化缘很常见。

软骨粘液样纤维瘤引自<WHO软组织与骨肿瘤病理学和遗传学>组织病理学呈小叶状排列，在粘液样背景中见梭形、星芒状瘤细胞，胞浆突起明显，小叶中央细胞稀疏，周围细胞较密集。小叶外围可见多核巨细胞，含铁血黄素沉积和淋巴细胞浸润。可见钙化和透明软骨。免疫组化：瘤细胞S-100（+）。

干骺端纤维性缺损(非骨化性纤维瘤)

干骺端纤维性缺损(metaphysealfibrousdefect)又称非骨化性纤维瘤(Nonossifying

fibroma)是发生在干骺端的纤维组织细胞性病变。目前大多数学者主张，把病灶较小的、无明显症状的、且局限于骨皮质内的仅引起骨皮质轻度缺损的称为干骺端纤维性缺损。若病灶继续扩大，累及骨髓腔，且引起临床症状的称非骨化性纤维瘤。

影像学表现

X线：病变可单发或多发，表现为骨皮质内、大小约1~4cm的骨质缺损区，病变长轴与骨长轴一致，多呈圆形或卵圆形透光区，边缘清晰，有薄层硬化边，一般无骨膜反应。

镜下所见

由纤维组织构成，排列呈旋涡状或车辐状。病灶中常可见到吞噬脂质的泡沫细胞及灶性多核巨细胞，尤其是在出血灶中，巨细胞较多，并见含铁血黄素沉着。在肿瘤中没有新生骨形成，是为本瘤的特点之一。

非骨化性纤维瘤

鉴别诊断

骨巨细胞瘤：

（1）非骨化性纤维瘤常发于青少年，而骨巨细胞瘤常发生于20-40岁的成年人。

（2）非骨化性纤维瘤好发于长骨的干骺端，而巨细胞瘤常发于长骨的骨骺部。（3）非骨化性纤维瘤的梭形细胞排列成旋涡状和编织状，多核巨细胞较少，分布较稀疏，体积较小，核数也较少；而骨巨细胞瘤的巨细胞多，体积较大，核的数目也较多(常为10-30个，甚至可达200个)，弥漫分布。

甲状旁腺功能亢进性棕色瘤

是由于甲状旁腺增生或肿瘤，分泌过多甲状旁腺素(PTH)，促使破骨细胞增生活跃、吸收大量骨质、动员骨骼中的钙进入血液循环，引起血钙升高，可致骨质疏松，并引起反应性纤维结缔组织增生，可在局部骨骼形成肿块，常伴有出血、囊性变，富含含铁血黄素，肉眼呈棕红色，故名棕色瘤（Browntumor）。

临床表现

本瘤好发于颌骨，面骨、短骨及长骨骨干，可见于全身多处骨骼及软骨。

实验室检查血清甲状旁腺素（PTH）含量升高、血钙升高等均有助于本病的诊断。

镜下所见可见大量增生的纤维组织、多核巨细胞及富含含铁血黄素的吞噬细胞聚集所形成的结节，其中可见丰富的扩张毛细血管及新、旧出血。因出血及大量含铁血黄素沉积，而呈棕色。病灶周围可见新形成的骨样组织、不成熟和成熟的骨小梁。甲状旁腺功能亢进性棕色瘤

巨细胞修复性肉芽肿

（小骨的巨细胞病变）

巨细胞修复性肉芽肿(giantcellrepairative

granuloma)又称骨的巨细胞肉芽肿（giantcellgranulomaofbone）是一种骨内反应性修复性瘤样病变，换言之是一种良性反应性骨内增生性病变。可以是外伤、出血或炎症引起。

临床表现

巨细胞修复性肉芽肿好发于颌骨、手部及足部；长骨的巨细胞修复性肉芽肿是极为罕见的。

镜下所见：

在纤维血管间质中出现多核巨细胞呈肉芽肿样聚集，病变纤维化明显，常常围绕出血带及含铁血黄素沉积，多核巨细胞体积较小、核的数目较少；约3/4的病例中可见反应性的骨样组织和骨小梁，这是巨细胞修复性肉芽肿的特点。巨细胞修复性肉芽肿鉴别诊断

1．甲状旁腺亢进性棕色瘤

棕色瘤与巨细胞修复性肉芽肿在组织学上难于鉴别，其鉴别要点如下：①好发部位：棕色瘤好发于长骨骨干；巨细胞性肉芽肿好发于颌骨及手、足小骨。

②实验室检查：血清甲状旁腺素（PTH）含量升高、血钙升高等均有助于棕色瘤的诊断；

③X-线片：棕色瘤常伴有全身性骨质疏松，受累骨伴有多数囊肿形成，周围有反应性新骨形成。

2．骨巨细胞瘤

①好发部位：巨细胞性肉芽肿好发于颌骨及手、足小骨；骨巨细胞瘤好发于四肢长骨骨骺端。

②好发年龄：巨细胞修复性肉芽肿好发于青少年，平均年龄15岁；骨巨细胞瘤好发于20~40岁。

③病理形态学：

巨细胞修复性肉芽肿中多核巨细胞体积较小、分布不规则，核的数目较少，多限于20个核以下，病变纤维化明显，有丰富的纤维母细胞，常有丰富的胶原，出血灶及含铁血黄素沉积多见，间质中常有淋巴细胞和浆细胞浸润；骨巨细胞瘤多核巨细胞大小一致，分布较均匀，核较多，20个核的多核巨细胞常见。

动脉瘤样骨囊肿

动脉瘤样骨囊肿(aneurysmalbonecyst)，主要由扩张的海绵状囊腔构成的囊性病灶，是由于某种原因引起骨的局部循环障碍所致，静脉压明显增加，使患骨内大量血管扩张充血，骨质遭受破坏，进而继发反应性纤维组织增生及多核巨细胞和新生骨形成。

动脉瘤样骨囊肿患骨常伴有其他疾病，如非骨化性纤维瘤、软骨粘液纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、骨母细胞瘤、骨纤维结构不良等。

影像学表现

X线：可见（卵)圆形或分叶状、膨胀明显的囊状透亮区，病变呈皂泡样外观,好发于长骨干骺端,椎体。

CT：病变多呈囊状膨胀性骨破坏，骨壳菲薄，破坏区内一般可见多个含液囊腔，并可见液-液平面。囊腔间隔为软组织密度，并可见钙化或骨化。动脉瘤样骨囊肿

动脉瘤样骨囊肿

镜下所见

可见大小不等的扩张血腔样结构，充满血液，血腔之间为纤维结缔组织间隔。若间隔较窄，则呈“飘带样”结构。这种纤维性间隔或富于细胞，或富于胶原纤维。其中可见出血灶，含有含铁血黄素的巨噬细胞及多核巨细胞，并可有薄层骨样组织和骨小梁的形成。

多核巨细胞的数量有时较多，但体积较小，分布不均，多在出血区域或附近。动脉瘤样骨囊肿

鉴别诊断：血管扩张性骨肉瘤

血管扩张性成骨肉瘤，因含大量血腔，并可有骨小梁及多核巨细胞而与动脉瘤样骨囊肿相似，但骨肉瘤影像学具有骨壳不完整、骨外软组织肿胀或肿块以及Codman三角等恶性征象；组织学上骨肉瘤细胞具明显异型性，并有肿瘤性骨质形成，与动脉瘤样骨囊肿不同。

骨巨细胞瘤：

骨巨细胞瘤在X线上与动脉瘤样骨囊肿相似，在其组织内也可见多核巨细胞，但骨巨细胞瘤多见于干骺愈合后的骨端（骨骺），而动脉瘤样骨囊肿好发于长骨的干骺端；动脉瘤样骨囊肿具有较明显血腔样结构，多核巨细胞分布不均，多位于血腔表面和出血灶附近，其胞体较小，细胞核数目也少，巨细胞间为成熟的纤维组织，与骨巨细胞瘤的基质细胞不同。

骨嗜酸性肉芽肿

骨嗜酸性肉芽肿(eosinophilic

granuloma)是以大量组织细胞增殖和嗜酸性白细胞浸润为特征的肉芽性病变。本病为组织细胞增生症X中的最轻型，也称局限性组织细胞增生症X。

电镜及免疫组化研究表明，其增生的组织细胞是一种特殊类型的组织细胞即郎格罕细胞（LangerhansCell），故本病现又称郎格罕细胞组织细胞增生症（LangerhansCellHistiocytosis，LCH）。临床表现

本病多见于儿童及青少年，发生部位多见于扁骨，好发于肋骨、颅骨、椎体、股骨和肱骨，发生在长骨者常见于骨干、干骺端，单发或多发。影像学表现

颅骨病变呈圆形穿凿样骨质缺损，边缘锐利，偶有硬化边。长骨病变好发于骨干，多呈轻度膨胀性骨质破坏，邻近骨皮质轻度变薄或中断。骨外膜广泛增生，骨破坏区周围可见较局限的略低密度软组织影。嗜酸性肉芽肿

镜下所见

组织细胞增生，细胞体积大，椭圆形，核浅染，核膜弯曲，易见纵形核沟，呈咖啡豆样，核仁不明显，胞浆境界清楚。杂有多少不等的嗜酸性白细胞、淋巴细胞、泡沫细胞、浆细胞、中性白细胞。组织细胞可融合成多核巨细胞，核多少不等，常呈花环状或桑椹状排列。

有些病例嗜酸性白细胞很少或缺如，而以组织细胞增生为突出表现，在穿刺标本中尤其要注意。随着病变时期不同，组织形态上也略有差异。

免疫组化：

S100：组织细胞细胞核与细胞浆阳性，CD1-α：组织细胞细胞膜阳性。Langerin(+)

电镜检查：

可见特征性的Birbeck

颗粒，呈网球拍样。

嗜酸性肉芽肿S100(+)

嗜酸性肉芽肿CD1a(+)Langerin(+)

骨化性肌炎

骨化性肌炎（myositis

ossificans）是肌肉或其他深部软组织发生的异位骨化性疾病，是一种自限性增生及骨化的过程。骨化性肌炎一词不大恰当，因为病变可不发生在肌肉内，而且有时炎症反应并不明显。故又称软组织假恶性肿瘤样病变。

骨化性肌炎形态上的主要特点是病灶内的增生细胞及骨化组织按其不同分化成熟程度呈分带状结构，即近中心部细胞及骨较幼稚，而外周部的细胞及所形成的骨组织均较成熟，这与骨表面或骨旁软组织的骨肿瘤在鉴别上有重要意义。影像学表现

X片可见软组织肿块及线条状或层状致密骨化影，多数肿块影与邻近骨皮质或骨膜之间显示有透亮间隙。

骨旁型骨化性肌炎，影像学上可见到粘附于骨皮质上，同时引起局部骨膜增生，骨化性肌炎与骨皮质间多有薄层纤维组织分离而骨皮质不受侵