2011硕-中山大学附属第一医院

狼疮性肾炎的病理诊断

解读ISN/RPS2003分型中山大学附属第一医院病理教研室陈文芳肾脏病的肾活检病理诊断肾活检标本处理光镜荧光显微镜电镜冰冻切片固定戊二醛甲醛低温保存皮质端肾活检病理的研究方法：光镜小球数目大于10个包括皮髓质交界处一定数量的小血管

切片厚度：2～3μm,太厚易有假象染色方法：常规染色：HEMASSONPASPASM

特殊染色：刚果红等

肾活检病理的研究方法：光镜HE:观察基本结构，分辨浸润细胞的种类PAS:GBM和系膜基质呈粉红色，显示细胞位置和系膜基质的多寡Masson:GBM呈绿色或蓝色，胞核和免疫复合物等蛋白显红色，纤维化、硬化的组织呈蓝色PASM:GBM呈黑色线状PASM+MassonPASM+HE肾活检病理的研究方法：免疫病理方法：免疫荧光法（大于3个小球）原理：直接法：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fg间接法：HBsAg、HBcAg、κ、λ、C4dⅣ型胶原α3及α5链

结果判定：阴性阳性

特异性:deposit,有定位，存在免疫反应

非特异性:滞留entrapment,血浆在硬化节段渗出免疫荧光阳性结果的判定：

强度：＋～＋＋＋＋沉积部位：小球：系膜区、毛细血管壁等小管间质：小管基底膜，血管壁等沉积方式：团块状，颗粒状，线状，结节状等肾活检病理的研究方法：电镜

亚细胞结构：胞膜、胞核及胞质的微细结构；各种细胞器、细胞骨架及包涵体的形态。细微的形态改变及细胞外基质的变化。

异常物质的沉积：免疫复合物及特殊蛋白的沉积及部位

局限性：视野小、局限，须结合光镜改变肾活检病理的研究方法：电镜

决定性或修正诊断的作用

如：微小病变、I期膜性肾病、致密沉积物病、Alport

综合征

辅助诊断或参考性作用

某些疾病病理分型及分期；伴随病变的诊断；原、继发性的鉴别；病因的提示等

与LM、IF互补，验证初步诊断组织病理、免疫病理与超微病理的结合病理诊断与病理技术的结合临床与病理的结合肾活检病理诊断须注意肾活检在肾脏疾病诊断中的应用原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎代谢异常导致的肾脏疾病浆细胞病与异常球蛋白血症肾病肾小管疾病肾间质疾病肾血管疾病先天性和遗传性肾脏病肾移植病理肾脏肿瘤狼疮性肾炎的病理

SLE：systemiclupuserythematous

系统性红斑狼疮，为自身免疫性结缔组织病。

患者体内有多种自身抗原和抗体，形成各种类型的免疫复合物，通过不同途径激活补体，导致免疫复合物介导的肾小球肾炎。狼疮性肾炎:lupusnephritisLNSLE的最常见的合并症和主要的致死原因之一。光镜SLE肾脏累及率高达90％。光镜+免疫荧光+电镜SLE肾脏累及率高达100％。

内容

狼疮性肾炎肾小球的基本病变

狼疮性肾炎的病理分型狼疮性肾炎的小管间质病变狼疮性肾炎的血管病变肾小球的基本病变狼疮性肾炎肾小球的常见病变免疫复合物沉积肾小球固有细胞增生白细胞浸润及核碎裂毛细血管袢坏死肾小球硬化及疤痕免疫复合物沉积特点：分布广、体积大系膜区内皮下上皮下系膜区沉积上皮下沉积内皮下沉积“白金耳”形成wireloops“透明血栓”“hyalinethrombi”“misnomer”内皮下带状电子致密物“纤维素性血栓”鉴别：免疫荧光

LendrumHE形态肾小球固有细胞增生1.系膜细胞增生，可伴插入：

3μm的切片，每个系膜区多于3个系膜细胞2.毛细血管内增生：

内皮细胞增生伴系膜细胞增生及炎症细胞浸润3.毛细血管外增生：

上皮细胞增生超过两层，累及胞曼氏囊周长1/4以上系膜增生毛细血管内增生Proliferationofendothelialcellsandmesangialcellstogetherwithinfiltratingleukocytes弥漫性增生vs

局灶性增生

diffusefocal

>50%的小球受累<50%的小球受累

球性增生vs

节段性增生

global,Gsegmental,S单个小球>50%的袢受累

单个小球<50%的袢受累膜增生毛细血管外增生——新月体形成白细胞浸润伴核碎裂毛细血管袢纤维素样坏死肾小球硬化及疤痕形成苏木素小体hemotoxylinbody活动性病变A24分

vs

慢性病变C12分毛细血管内增生1－3袢坏死/核碎裂(1－3)×2

肾小球硬化1－3中性粒细胞浸润1－3纤维性新月体1－3白金耳形成1－3小管萎缩1－3细胞性新月体（1－3）×2间质纤维化1－3肾间质炎症细胞浸润

1－3

LN活动指数AI和慢性化指数CIAustinHA,BoumpasDT,VaughanEM,Predictingrenaloutcomesinseverelupusnephritis:contributionsofclinicalandhistologic

data.KidneyInt.1994Feb;45(2):544-50

免疫荧光

“满堂亮”full-house：

各种免疫球蛋白IgG

IgA

IgM和补体C3C1q均阳性，尤其

C1q的阳性率达90％

多部位：小球、间质、小管、血管。

IgG

为主，有时可有C3C1qIgMIgAC3C1q“full-house”FgIgG电镜：电子致密物多部位沉积。狼疮肾炎的病理分型

狼疮性肾炎病理组织学分类的历史：1.Schwartz的分类1964

（JLabClinMed1964;63:535-550）四型2.WHO1974

（McCluskeyRT,Appleton-Century-Crofts,EastNorwalk,CT,1975;pp435－450）五型3.WHO1982

(Churg

J.SobinLH,Tokyo,Igaku-Shoin,1982)六型4.WHO1995

(ChurgJ.BernsteinJ,NewYork,Igaku-Shoin,1995)六型

Ⅰ轻微系膜性LN(MinimalmesangialLN)Ⅱ系膜增生性LN(Mesangial

proliferativeLN)

a);b)

Ⅲ局灶性LN(FocalLN)

Ⅲ(A);Ⅲ(A/C);Ⅲ(C)Ⅳ弥漫性LN(DiffusesegmentalorglobalLN)

Ⅳ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)Ⅳ-S(C)Ⅳ-G(C)

Ⅴ膜性LN(MembranousLN)

Ⅲ＋Ⅴ;Ⅳ＋ⅤⅥ严重硬化性LN(AdvancedsclerosingLN)狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅰ型：轻微系膜型（minimalmesangialLN）

LM:轻微系膜增生或无明显改变

EM:系膜区电子致密物沉积

IF:免疫球蛋白和补体在系膜区沉积

临床：镜下血尿、轻微蛋白尿狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅰ型：轻微系膜性LN

Ⅱ型：系膜增生性LN

LM:轻～中度的系膜增生，伴系膜区IC沉积

IF+EM:系膜区沉积

a)系膜细胞和/或基质增生，免疫复合物系膜区沉积

b)IFEM少数小球有散在上皮下和/或内皮下沉积狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

临床：有少量或中度蛋白尿和镜下血尿，一般无肾功能损害。Ⅱ型：系膜增生性LN

Ⅱ型：系膜增生性LN

注：

1).LM下出现内皮下沉积物，不诊断II型

2).出现毛细血管内增生、新月体、袢坏死或由其发展而来的球性硬化或节段硬化，不诊断II型。Ⅲ型：局灶性LN（<50%小球受累）活动性/慢性：增生、坏死、内皮下沉积物/硬化节段性/球性：有或无系膜改变

临床：50％存在活动性尿沉渣，25～50％大量蛋白尿，10～25％肾功能减退，高血压常见。狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅲ型：局灶性LN（<50%小球受累）

Ⅲ(A)活动性:局灶增生、坏死、白金耳

Ⅲ(A/C)

活动性和慢性:局灶增生和硬化性LNⅢ(C)

慢性非活动伴肾小球硬化:局灶硬化性LN狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅲ型：局灶性LNLNⅢ(A)Ⅲ型：局灶性LNLNⅢ(A/C)Ⅳ弥漫性LN(≥50%小球受累)

活动/非活动：增生、坏死、内皮下沉积/硬化弥漫球性Ⅳ-G/弥漫节段Ⅳ-S狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

临床：约75％患者存在活动性尿沉渣，全部患者均存在蛋白尿，肾功能不全发生率高。Ⅳ弥漫性LN(≥50%小球受累)

Ⅳ-S(≥50%小球受累，其中>50%的小球为节段病变)

Ⅳ-S(A)活动病变，弥漫节段增生

Ⅳ-S(A/C)活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化

Ⅳ-S(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化2.Ⅳ-G(≥50%小球受累，其中>50%的小球为球性病变)

Ⅳ-G(A)活动病变，弥漫球性增生

Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化

Ⅳ-G(C)慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化Ⅳ弥漫性LN(≥50%小球受累)

毛细血管内增生性膜增生性：MPGN-I/III

新月体性

弥漫“白金耳”狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅳ-G型：弥漫性LN膜增生性LNⅣ-G(A)毛细血管内增生性LNⅣ-G(A)Ⅳ-G型：弥漫性LN新月体性LNⅣ-G(A)Ⅳ-G型：弥漫白金耳型Ⅳ-S型：弥漫节段性LNS：节段内皮增生、小新月体、坏死、白金耳和硬化Ⅴ膜性LN

（>50%的小球、>50%的袢）

LM/IF/EM见弥漫上皮下沉积物，伴或不伴有系膜改变

伴有轻度系膜改变时不诊断Ⅱ＋V

不伴有光镜下可见的内皮下沉积物

与Ⅲ型或Ⅳ型同时出现即：Ⅲ＋Ⅴ或Ⅳ＋Ⅴ临床：蛋白尿最常见，约90％表现为肾综，血清学通常无狼疮活动性表现，与特发性膜性肾病鉴别。

狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅴ型：膜性LNLNVⅤ型：膜性LNLNⅣ＋ⅤLNⅢ＋ⅤⅥ严重硬化性LN≥90%的肾小球出现硬化，无活动病变狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

Ⅵ型：严重硬化性LNⅠ轻微系膜性LN(MinimalmesangialLN)Ⅱ系膜增生性LN(Mesangial

proliferativeLN)

a);b)

Ⅲ局灶性LN(FocalLN)

Ⅲ(A);Ⅲ(A/C);Ⅲ(C)Ⅳ弥漫性LN(DiffusesegmentalorglobalLN)

Ⅳ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)Ⅳ-S(C)Ⅳ-G(C)

Ⅴ膜性LN(MembranousLN)

Ⅲ＋Ⅴ;Ⅳ＋ⅤⅥ严重硬化性LN(AdvancedsclerosingLN)狼疮性肾炎的病理学分类（ISN/RPS2004）

2003ISN/RPS与95WHO的差异光镜、荧光和电镜均正常的肾活检不再诊断为LN强调了病变的性质和分布：活动性/非活动性，球性/节段性病变强调混合病变：V+III、V+IV对硬化性LN定义更为严格不能仅凭病理诊断狼疮LN的肾小管间质病变各型均可见程度不等的、性质不同的小管间质病变。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型多见,IV型小管间质病变最严重。活动性：

1.肾小管上皮空泡变性、颗粒变性

2.“小管炎”：淋巴细胞侵入小管上皮细胞(CD8+)3.肾间质水肿、炎症细胞浸润（Ｔ为主）

4.TID:tubulointerstitialimmunedepositsTBM、PTC基底膜和间质胶原。LN的肾小管间质病变LN的肾小管间质病变量化：

1：≤25％，灶状

2：25－50％，多灶状

3：50％－75％，多灶状伴片状

4：≥75％，弥漫性慢性：

肾小管萎缩肾间质纤维化主要表现为间质性肾炎的狼疮肾炎PredominantTubulointerstitialNephritisLM：严重的小管间质炎而小球病变轻微IF：IgG、C3和C1q沿TBM颗粒状沉积EM：肾小管基底膜内电子致密物沉积少见，至今仅报道10余例LN的肾血管病变抗心磷脂抗体综合征血栓性微血管病肾静脉血栓形成恶性高血压

非特异性动脉硬化单纯免疫复合物沉积

非炎症性坏死性血管病（狼疮血管病）血栓性微血管病坏死性血管炎血管病变的类型光镜：几乎正常或见小、细动脉内膜稍增厚，

PAS均质红染，但管腔无明显狭窄。意义：clinicalsilent,与高血压或肾功能的进展无必然联系单纯免疫复合物沉积UncomplicatedVascularImmuneDepositsG/M/A,常伴C3、C1q，仅M和C3沉积不足以诊断非炎症性坏死性血管病(狼疮性血管病)

NoninflammatoryNecrotizingVasculopathy(LupusVasculopathy)少见，出入球细动脉多见。多见于IV型内膜及管腔内红染颗粒样物质沉积，致血管腔狭窄、堵塞。无炎症细胞浸润内皮肿胀，中膜肌细胞减少IF显示免疫球蛋白、补体及纤维蛋白阳性意义：病变广泛时预后不佳，与高血压、肾功能快速进展等有关血栓性微血管病

Thrombotic

MicroangiopathyHUS/TTP综合征抗心磷脂抗体综合征恶性高血压硬皮病/混合性结缔组织病小叶间