王倩心电图3课件

心电图诊断

ECG临床应用范围：〈1〉诊断和鉴别诊断心律失常〈2〉有助于冠状A疾患的诊断：特别是心肌梗塞〈3〉报告心肌情况：如心肌炎、心肌损伤〈4〉提示心脏肥大及劳损〈5〉某些药物对心脏的影响：如洋地黄、奎尼丁等〈6〉其它疾病之辅助诊断：如心包炎、电解质紊乱〈7〉心导管、心脏手术（特别是心内手术），报告心律情况，以指导手术进行。心电监护：心脏监护CCU，重症监护室ICU。4第一节临床心电图的基本知识一、心电发生的基本原理（一）极化状态（二）除极（三）电偶学说（四）复极心肌细胞复极过程2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。二、临床心电图心脏特殊传导系统示意图R心脏除、复极与心电图关系示意图(二)ECG各波段的组成和命名

P波：心房除极波。P-R间期：代表房室传导时间。P-R段。QRS波群：心室除极波。记录原则：振幅较大的波用大写字母Q、R、S表示；振幅较小的波用小写字母q、r、s表示。12S-T段：缓慢复极期T波：心室复极波（快速复极末期）Q-T间期：代表心室除极、复极全过程U波：代表心肌激动的激后电位。13、（三）心电图导联在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。与其六轴关系肢体导联的导联轴2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；表2-3-2单极胸导联：

V1：胸骨右缘第四肋间右胸导联V2：胸骨左缘第四肋间反映右室外侧壁电压改变V3：介于V2与V4连线的中点V4：胸骨左缘第五肋间锁骨中线处反映室间隔电压改变胸前导联

--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点第二节心电图的检测内容和正常数据一、心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度。国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。时间的测量应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘，用S表示（二）各波段振幅的检测心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。测量正向波的振幅，应从基线的上缘垂直量到波顶;测量负向波的振幅，应从基线的下缘量到波底，用mv来表示心电图波形、波段的命名及测量（三）平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学中采用“平均心电轴”的名称，简称为“(心)电轴”。一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定I导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。1、检测方法通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。（1）目测法（见下表）平均心电轴的目测法（2）振幅法：

Ⅰ导联代数和=RⅠ+(QⅠ+SⅠ)=10-3=7Ⅲ导联代数和=RⅢ+(QⅢ+SⅢ)=9-2=7（3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴.2、心电轴偏移评定标准：+30°——+90°正常心电轴0°——+30°轻度左偏（属正常范围）0°——-30°中度左偏-30°——-90°重度左偏+90°——+110°轻度右偏+110°——+180°中度右偏+180°——-90°重度右偏（但部分靠近-90°者可能为重度左偏）+270°正常心电轴与其偏移2、临床意义〈1〉心电轴左偏：①横位型心脏，横膈升高②心脏左移③左室肥大④左束支传导阻滞L-BBB冠心⑤左前分支阻滞LAH>-30°〈2〉心电轴右偏①悬垂型心脏，六个月以下婴儿②心脏右移③右室肥大④右束支传导阻滞R-BBB⑤左后分支阻滞LPH心脏循长轴转位(三)、ECG各波段正常值：[P]：心房除极波1、时间<0.11″2、电压<0.25mv3、方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V3——V6直立，avR倒置，Ⅲ、avL、V1、V2可直立，平坦，双相或倒置。4、临床意义：P波电压>0.25mv见于右房肥大，P波时间增宽>0.11″见于左房肥大。若P波呈逆行型，表示激动起源于房室交界区。[P-R间期]代表房室传导时间P-R间期:0.12——0.20″P-R间期延长见于房室传导阻滞，缩短见于预激综合征。[QRS波群]：心室除极波1、时间：成人0.06——0.10″2、波形与振幅：〈1〉胸导联：V1、V2导联呈rS型，R/S比值<1，RV1<1mv。V5V6导联呈qRs、qR、Rs、R型。R/S>1，RV5<2.5mv，V3、V4呈RS型。〈2〉肢导联：RaVL<1.2mv、RaVF<2mv、RaVR<0.5mv。RV5

＋SV1≤3.5或4.0mvRV1

＋SV5≤1.05mv正常心电图胸前导联QRS波群特点〈3〉Q波：电压<R/4，时间<0.04″。超过正常范围的Q波，称为异常Q波，见于心肌梗塞等。avR可呈Qr、QS、rS、rSr’型。〈4〉.低电压六个肢体导联，每个导联的正向波与负向波的绝对值相加<0.5mv；或V1—V6六个胸导联中，QRS波群各波绝对值<0.8mv，称为低电压。（5）室壁激动时间：VAT代表心室激动由心内膜经心肌到达心外膜所经历时间。VATv1v2（右室壁激动时间）0．01-0．03秒。VATv5v6（左室壁激动时间）0．02-0．05秒[J点]：为QRS波群终点与ST段起始处的交接点[S-T段]：代表心室除极结束后尚处于缓慢复极的一段时间。在正常ECG中，S-T段应位于基线上（等电位线T-P段为准），但也可稍高或略低。S-T段压低：在任何导联都不应超过0.05mv。S-T段抬高：肢导联、V4—V6<0.1mv，V1—V3<0.3mv（V3可<0.5mv）[T波]：1.方向：TⅠ、Ⅱ、V4—V6直立，avR倒置，Ⅲ、avL、avF、V1—V3导联可以直立、双相或倒置。2.电压：T波应>R/10.[Q-T间期]：正常成人HR60—100次/min时，Q-T间期正常范围0.32-0.44″。[U波]：方向与T波一致，胸导联不超过0.2mv。增高见于低血钾，倒置见于高血钾、冠心病和心肌梗死第三节心房、心室肥大一、心房肥大：1、右心房肥大：rightatriaLenLargementP波电压>0.25mv，高尖，常见于肺心病，称为肺型P波。2、左心房肥大：LeftatriaLenLargementP波时间增宽>0.11″，常呈双峰，两峰间距≥0.04秒，Ⅰ、Ⅱ、aVL最明显，常见于二尖瓣狭窄的病人，称为二尖瓣型P波。P波终末电势：v1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，负向波的时间乘以负向波的振幅。左房肥大时Ptfv1≥0.04秒心房肥大示意图右心房肥大左心房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。双侧心房扩大四、左室肥大心室肥大示意图心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。２、Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。（二）额面心电轴左偏。（三）QRS总时间>0.10s（一般不超过0.11s）（四）并存ST-T改变。左心室肥大五、右室肥大心电图特征为：（一）V1（或V3R）导联R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重症可>1.2mV）。（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。右室及左室双侧心室肥大第四节心肌缺血与ST-T异常改变1、心内膜下心肌缺血：2、心外膜下心肌缺血：与正常方向相反的T向量，ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。3、缺血型S-T段压低：水平型、下斜型压低>0.05mv。。*T波异常**ST段下移**变异性心绞痛*第五节心肌梗死急性心肌梗死（AMI）1、心肌梗死的ECG诊断：myocardiaLinfarctionMI〈1〉、S-T段抬高：特点：S-T段抬高，与T波前肢融合，形成弓背向上的单向曲线。2、异常Q波：Q波电压＞R/4，时间＞0.04″，某些不应出现q波的导联，出现q波。3、T波改变：〈1〉演变规律：T倒由浅→深；深→浅〈2〉冠状T：尖锐倒置，两肢对称，顶端居中

4、心肌梗死的分期：早期：T波高耸、S-T段呈斜上型抬高，发生MI后数分—数小时。急性期：S—T段抬高，异常Q段，T波倒置。AMI数H——数日，可持续数周。亚急性期（近期）：异常Q波，T倒置此期持续数月——半年。陈旧性期（愈合期）：异常Q波（终身）

心肌梗塞的图形演变及分期3、MI的定位诊断：根据特征性改变为ST段，异常Q波出现的部位（导联）前间壁：V1—V3前壁：V3—V5

广泛前壁：I、avL、V1—V6下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF后壁（正后壁）：V7V8V9（V1—V3导联R波，T波增高）高侧壁：Ⅰ、avl右室梗死：V3R—V5R导联出现梗死图形，尤其是出现损伤型ST改变更有意义。*急性下壁心肌梗塞**急性下壁心肌梗塞**急性下壁心肌梗塞、陈旧前间壁心肌梗塞**陈旧下壁心肌梗塞**急性前间壁心肌梗塞**陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*第六节心律失常当心脏激动的起源点，传导顺序，节律和速率发生异常改变时，称为心律失常。1、心肌的生理特性：自律性、兴奋性、传导性2、心律失常分类：激动起源失常是由于心脏内起搏点位置发生改变所致。激动传导失常是由于激动的传导顺序节律及速率发生改变所致。心律失常的分类激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分类激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征

二、窦性心律失常1、正常窦性心律诊断要点：〈1〉、P波规则地发生，频率为60—100次/分。〈2〉、直立型P波（PⅠ、Ⅱ、avF直立，avR倒置）〈3〉、P-R间期＞0.12″〈4〉同一导联中P-P间期相差＜0.12″*正常窦性心律示例*

2、窦速：窦性心律、频率≥100次/分，＜160次/min。

窦性心动过速：sinustachycardia3、窦缓：窦性心律、频率＜60次/分。窦性心动过缓：sinusbradycardia

*窦性心动过缓**窦性心动过速*

4、窦性心律不齐：sinusarhythmia同一导联中P-P间期相差＞0.12″5、窦性静止：sinusarrest窦性停搏ECG表现为规则的PP间距中突然出现P脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。之后常出现逸搏或逸搏心律*窦性心律不齐*三、早搏：期前收缩主动性异位心律的形成原理：1、单源性及多源性异位节律点兴奋性增强：2、折返激动：3、触发活动：亦称触发自律性4、环形激动：早搏ECG共同特征有：①有提前出现的异位冲动②早搏后因干扰正常节律而出现一个较长间歇，称代偿间歇。分类：根据早搏异位起搏点的部位不同，分为房早、交界性早搏、室早（）偶发性早搏<5次/分根据早搏数目多少分类：频发性早搏≥5次/分根据早搏形态分类：单形性早搏：在同一份ECG上早搏形态、振幅、方向和时间相同。多形性早搏：早搏形态不同，但联律间距固定多源性早搏：早搏形态不同，联律间距不等＞0.06″<一>、房性早搏：prematureatrialcontraction1、提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。2、P-R间期＞0.12″3、提前的P′可以继之以形态正常的QRS波群（室上性）或伴有室内差异性传导，但也可不继以QRS波群。4、代偿间歇不完全*房性早搏—二联律*

〈二〉、交界性早搏Prenaturejunctionalcontraction1、提前出现的QRS-T波群，其形态与窦性者基本相同。2、逆行P波（PⅡ、Ⅲ、avF倒置、avR直立）在QRS波前、后或在其中（无P）。P-R间期＜0.12″，R-P′间期＜0.20″。3、代偿间歇往往是完整的。*交界性早搏*〈三〉、室性早搏：Prematureventricularcontraction1、提前出现的QRS-T波群，其前无P波2、QRS波群宽大畸形，时间＞0.12″，T波与主波相反3、代偿间歇完整（其前无P，其后T倒，宽大畸形，代偿间歇完整）有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。*室性早搏-二联律**室性早搏-二联律**室性早搏*四、阵发性心动过速：频率160—250次/分〈一〉阵发性室上性心动过速：ParoxysmalsupravontriculartachycardiaPSVTECG诊断要点：1、连续三个或三个以上房性或交界性早搏即形成PSVT或当HR＞160次/分，节律匀齐，QRS波群形态，时间正常，即可诊断为PSVT。

2、P波往往不能分辨PⅡ、Ⅲ、avF直立、avR倒置、P-R间期＞0.12″—阵发性房速；P波呈逆行性或无P、P-R间期＜0.12″—阵发性交界性心动过速，若P波不能分辨，可统称为阵发性室上性心动过速。*室上性心动过速*〈二〉阵发性室性心动过速：ParoxysmalventriculartachycardiaVT心电图诊断要点：频率140—200次/min1、三个或三个以上连续而迅速的搏动，QRS宽大畸形，T波与主波相反，心律可稍有不齐。2、P波为窦性，与心室律无关，常埋没于QRS波之中，不易发现。

3、可见心室夺获或室性融合波心室夺获：窦性P波恰遇房室结的应激期而能下传，引起一室上型的QRS波群。室性融合波：窦性与室性的两个节奏点同时到达心室，各自激动心室的一部分，产生的QRS波群介于两者之间。室性融合波之前有P波，但P-R间期较窦性为短。

*室性心动过速伴房室分离**阵发性室性心动过速**阵发性室性心动过速*〈三〉、非阵发性心动过速：又称加速性自主心律。非阵发性房性、交界性心动过速频率为70—130次/min，室性非阵发性心动过速频率为60—100次/min。<四>尖端扭转型室性心动过速：torsadedePointeTDP1、发作时，增宽畸形的QRS主波方向围绕基线逐渐发生扭转，即由直立转为倒置或由倒置转为直立。2、每隔3—10个QRS波群，其方向便围绕基线上下扭转一次。3、常在十秒内自行停止，但容易复发，发作时间过长可引起室颤。4、TDP由RonT现象室早诱发。5、TDP多在Q-T间期延长基础上发生。*尖端扭转型室性心动过速*五、扑动与颤动：<一>心房扑动：atrialflutterAF1、P波消失，代之以一系列规则的锯齿状扑动波，称为F波。F波之间无等电位线。频率250—350次/分。2、QRS波群与F波成某种固定的或不固定的比例关系下传。心房扑动（呈2∶1下传）*心房扑动*

<二>心房颤动：atrialfibrillationAf1、P波消失，代之以大小不同，形态各异，间隔不均的f波。频率350—600次/min。2、R-R间距不匀（心室心律绝对不齐）*心房颤动*（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。室颤往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。*心室扑动**心室颤动*心室扑动与颤动六、心脏传导阻滞在正常情况下，激动沿着传导系统顺序传导，当其传导因某种原因而减慢或完全被阻断时，可以造成传导时间及传导顺序上的种种改变，称为心脏传导阻滞。依阻滞部位的不同，可以分为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞和束支传导阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）二度（部分激动不能下传）三度（传导完全中断）心脏特殊传导系统心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞<一>窦房传导阻滞：Sinoatrialblock临床上分为三度。二度窦房阻滞分为两型：1、Ⅱ°Ⅰ型（文氏型）窦房阻滞：<1>P-P间期逐渐缩短，直至出现一个长P-P间期。<2>长P-P间期小于基本P-P间期的两倍。2、Ⅱ度Ⅱ型：出现长短两种P-P间期，长P-P间期是短P-P间期的整倍数。*窦房传导阻滞*<二>房室传导阻滞：atrioventricularblockAVB

Ⅰ°A-VB：P-R间期>0.21″*一度房室传导阻滞*Ⅱ°A-VB：分为两型：莫氏Ⅰ型：MobitzⅠ文氏型在一系列P波中，P-R间期逐渐延长，直至最后P波不能下传心室，发生心搏脱落。在心搏脱落后的第一次搏动中，P-R间期又缩短。。。。，如此周而复始，重复出现，称为文氏现象。每一个周期称为文氏周期。*二度Ⅰ型AVB**二度Ⅰ型AVB*II典型表现：PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落

莫氏Ⅱ型：MobitzⅡ周期性P波不能下传心室的现象，但P-R间期是固定不变的。>3：1以上Ⅱ°A-VB称为高度A-VB。

*二度Ⅱ型房室传导阻滞**二度I型和II型比较*二度I型二度II型Ⅲ°A-VB：完全性房室传导阻滞<1>P波与QRS波无固定关系，各自按自己频率出现，P波可在QRS之前，之后或与其重叠。<2>心房率>心室率。

<3>QRS波形根据其心室起搏点而异，频率缓慢。如心室起搏点位于房室束分叉以上，则出现交界性逸搏心律。QRS波群形态、时间正常，心室率40—60次/min。如起搏点位于房室束分叉以下，则出现室性逸搏心律。QRS波群宽大畸形，心室率20—40次/min。*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律*房颤+三度传导阻滞*<三>束支传导阻滞：1、右束支传导阻滞：rightbundlebranchblock，RBBB<1>QRS波群时间>0.12″(完全性)(不完全性<0.12″)<2>QRS波群在V1V2呈rsR′，ⅠV5V6导联S波粗钝<3>ST-T改变：V1V2导联ST段压低、T波倒置*右束支传导阻滞**右束支传导阻滞*2、左束支传导阻滞：Leftbundlebranchblock，LBBB

<1>QRS波群时间>0.12″（完全性）（不完全性<0.12″）<2>QRS波群在Ⅰ、avL、V5、V6导联呈宽而有切迹R波或双峰R波，无q波。V1V2呈QS或rS（r波极细小）。<3>ST-T改变:V5V6导联S-T段压低，T波倒置。*左束支传导阻滞*3、左前分支阻滞：LAH

<1>电轴左偏>-30—90°<2>Ⅰ、avL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型4、左后分支阻滞：LPH电轴右偏>+110°Ⅰ、avL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型*左前分支阻滞**左束支传导阻滞＋I°AVB*

七、预激综合征：PreexcitionsyndromeW-P-W综合征、吾-巴-怀氏综合征，预激症候群。异常通道有三种：<1>房室旁道（Kent束，肯特氏束）<2>房结旁道（Jame束，詹姆斯旁道）<3>结室，束室旁道（Mahaim束，马海姆纤维）

<一>典型预激综合征：

1、P-R间期缩短<0.12″，P波为窦性2、QRS波群时间延长>0.11″，而且形态有改变，起始部明显增厚、粗钝，形成预激波、δ波、△波、delta波。3、P-J时间正常<0.2