一例感染性心内膜炎患者的病例分析

一例感染性心内膜炎患者的病例分析

1概况疾病简介1病例分析2小结32疾病简介感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。IE被认为“致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％，由于非法静脉用药所致死亡率为10％。3感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。4感染性心内膜炎的分类2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。（1）左心自体瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期PVE，术后＞1年发生称为晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。5流行病学变化特点平均年龄增大；风湿性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。6病理赘生物形成是本病的特征性病理改变7病理赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。8IE的临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热，一般＜39℃，午后和晚上高心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变周围体征：皮肤及其附属器和眼的五大表现①皮肤淤点②Osler小结③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下线状出血动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40%感染的非特异性症状：脾大；贫血9周围体征10常见并发症心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%；转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)；神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。11IE致病菌变化特点现在以前主要致病菌为：草绿色链球菌（占30-65%）、葡萄球菌（25%）等主要致病菌：金黄色葡萄球菌位居首位，链球菌已退至第二位，其次为肠球菌。不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。12IE的治疗药物治疗抗菌药物用药原则：①早期应用，抗菌药应用前应行3组血培养，标本取血间隔30min。②足剂量、足疗程，选择杀菌性抗菌药物。③静脉给药。④病原学不明时，尽量选择广谱抗菌药。⑤已分离出病原微生物时，根据药敏试验结果选用抗菌药物。手术治疗IE早期手术的3个主要指征：心衰、难治性感染、血栓事件。13病例分析现病史：

患者男，20岁，于2014年1月份开始无明显诱因出现间断发热，体温波动在37-38.5℃之间，最高达39.1℃。

2014年5月初开始患者再次出现间断发热，自行服用退热药后发热症状仍反复，今患者为进一步诊治来我院。

全腹CT平扫检查提示：肝、脾大。

行心脏彩超检查提示：1、亚急性细菌性心内膜炎改变，二尖瓣赘生物形成。2、轻-中度二尖瓣返流。3、轻度三尖瓣返流。既往史：患者于2001年体检时发现脾大（具体不详），于2009年、2011年因气胸行手术治疗（具体不详）。14入院诊断：1、感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并瓣叶损害，二尖瓣脱垂并关闭不全。2、心功能Ⅲ级

3、脾大15162014-5-21

给予二尖瓣置换术，术后给予给予硝酸异山梨酯50mg扩血管、磷酸肌酸钠2.0g营养心肌、万古霉素1000mg抗感染、埃索美拉唑40mg抑制胃酸等治疗。2014-06-12

查血：血常规：白细胞[1WBC]2.610^9/L↓；血红蛋白[13HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比[2GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.9910^12/L↓；红细胞压积[14HCT]32.3%↓。17主要治疗药物：

药物作用药物名称每次用量及频次给药途径起止时间抗感染注射用万古霉素1g，2/日静滴5.14-6.90.5g，2/日静滴6.9-6.13青霉素钠粉针800wu，2/日静滴6.13-6.27利奈唑胺片0.6，2/日口服6.13-6.27181920用药分析：

患者白细胞、中性粒降低，考虑万古霉素引起，故停用万古霉素，根据细菌药敏试验，换用青霉素钠粉针800wu，2/日，静脉输液；利奈唑胺片0.6g，2/日，口服。

万古霉素的不良反应：造血机能：经万古霉素治疗1周后或数周，或总剂量多于25g后，有发生可逆性中性粒细胞减少的报道，当停用本品，中性粒细胞减少症多可迅速恢复正常。静滴引起的副作用：快速静滴万古霉素时或之后，可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒。快速静滴亦可能引起身体上部的潮红（“红颈”）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。这些反应通常在20分钟内即可解除，但亦有可能持续数小时。（给药速度不高于10mg／min）212014-6-27

患者病情稳定，出院。出院带药：

抗炎药物：利奈唑胺片0.6g，2/