支气管哮喘患者的护理

案例小明，12岁，与家人外出赏花时突感胸闷气促、呼吸困难，口唇发绀，大汗，焦虑不安。紧急去医院就诊。护理检查：T36.6℃，P114次/分，R26次/分，Bp118/80mmHg。神志清，端坐位，大汗。肺部听诊可闻及双肺满布哮鸣音，呼气时间延长。导入情景呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理案例心率114次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部无著征，脊柱、四肢正常。辅助检查：支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇后第一秒用力呼气量较吸入前增加20%。胸部X线示：双肺野透亮度增加。心电图示：窦性心动过速。临床初步诊断：支气管哮喘导入情景呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理工作任务1.引起哮喘发作的激发因素有哪些？如何预防？2.典型哮喘发作的表现有哪些？3.列出该患者主要护理诊断/问题，该如何护理？呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理学习目标知识目标：1.掌握支气管哮喘病人的临床表现、治疗要点、护理诊断及护理措施。2.熟悉支气管哮喘的病因、发病机制。3.了解支气管哮喘的有关检查。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理能力目标：学会正确判断支气管哮喘病人的病情变化，能对病人实施准确的用药护理和健康指导。素质目标：具有良好的沟通技巧、科学严谨的工作态度和乐于奉献的精神。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理学习目标重点难点重点1.哮喘病人的身体状况、处理要点、护理诊断和护理措施。2.哮喘的病因、辅助检查。难点哮喘病人的病情分期、肺功能检查、处理要点和用药护理。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理复习---弄清几个概念潮气量（VT)：平静呼吸时，每时吸入或呼出的气量。肺活量(FVC)：深吸气后最大呼气所能呼出的气量。肺总量(TLC)：深吸气后肺内所含的总气量，FVC+RV残气量(RV)：深呼气后肺内剩余的气量。肺容积受年龄、性别、身高和体重的影响，个体差异较大，常用各项指标占预计值的百分比来衡量，一般增减20%以上为异常复习---弄清几个概念复习---弄清几个概念第一秒用力呼气容积（FEV1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC)呼气峰值流速（PEF)：指用力呼气时的最高流量概述如果诊治不及时，随病程的延长将产生1.气道不可逆狭窄2.气道重塑支气管哮喘简称哮喘，是一种由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，以气道变应性炎症和气道高反应性为特征。气道炎症导致支气管平滑肌痉挛、黏膜肿胀、分泌物增加引起不同程度的可逆性气道狭窄。表现为反复发作性的喘息、气急和胸闷等。病因尚不清，多认为与遗传和环境双重因素有关。1.遗传因素约40%患者有家族史。2.环境因素病因1.气道炎症（哮喘本质）2.气道高反应性（重要特征）3.神经机制4.免疫学机制：变态反应发病机制速发型哮喘反应（IAR)：吸入变应原的同时立即发生迟发型哮喘反应(LAR)：吸入变应原6小时左右发生双相型哮喘反应（OAR):IAR\LAR交替出现或分别不明显气道高反应性气道对外界的刺激，冷空气或过敏源或挥发性气体的刺激出现一个更强更早的收缩反应。有无家族史有无呼吸道感染史有无变应原接触史有无异体蛋白或药物摄入史有无受凉、剧烈运动、妊娠及精神紧张等因素呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估健康史1.症状（1）（2）（3）夜间及清晨发作和加重是哮喘的特征之一。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况先兆表现干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型表现发作性呼气性呼吸困难＋咳嗽＋咳白色泡沫痰。护理评估身体状况哮喘的发病特征可逆性平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期发作性季节性时间节律性常在秋冬季节发作或加重常在夜间及凌晨发作或加重。当遇到诱发因素时呈发作性加重。（4）重症哮喘严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管解痉剂治疗不易缓解者，为哮喘持续状态。表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、呼吸＞30次/分、脉率＞120次/分、奇脉、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱、甚至完全消失，表现为“寂静胸”。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况1.症状2.体征非发作期可无阳性体征呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况胸部过度充气状触脉搏加快和奇脉胸部呈过清音叩听哮鸣音，呼气时间延长视发作期严重时寂静胸，伴发绀，奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动3.支气管哮喘的分期呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况慢性持续期缓解期急性发作期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征许多哮喘病人即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和/不同程度地出现症状。指经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况是指呼吸时胸廓与腹部出现相反运动，是呼吸肌疲劳的可靠临床征象，也是人工通气的适应症。程度

血气分析（mmHg）

SPO2支气管舒张剂作用轻度正常＞95%能被控制中度重度危重PaO260~80PaCO2<45PaO2<60PaCO2＞45PaO2<60PaCO2＞4591~95%≤90%＜90%部分缓解无效无效哮喘急性发作病情严重度分级呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估身体状况哮喘慢性持续期病情严重程度分级护理评估身体状况发作时可出现自发性气胸、急性呼吸衰竭或肺不张并发症长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺纤维化和肺源性心脏病护理评估身体状况呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理发作时精神紧张、烦躁、恐惧心理。连续发作者易产生恐惧、依赖心理。缓解后担心复发出现恐惧。反复发作者焦虑、悲观。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估心理—社会状况哮喘发作时可有不同程度的PaO2降低。轻、中度哮喘，可有PaCO2降低，pH升高，呼吸性碱中毒；重症哮喘由于气道严重阻塞，PaCO2增高，表现呼吸性酸中毒，如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒，PH下降。02过敏性哮喘可有嗜酸性粒细胞增高；并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例均增高。1.血常规012.动脉血气分析呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估辅助检查033.胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，并发感染时，可见肺纹理增强并炎性浸润影。4.肺功能检查4）支气管激发试验：用于测定气道反应性，FEV1下降≥20%为阳性，提示气道高反应性。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估辅助检查042）支气管舒张试验：用于测定气流受限可逆性，FEV1较用药前≥12%或绝对值≥200ml以上，提示存在可逆性气道阻塞。3）PEF变异率：反应气道通气功能变化，昼夜PEF变异率≥20%，可逆性1）通气功能测定：呈现阻塞性通气功能障碍表现，FEV1、FEV1/FVC及PEF下降，FEV1低于预计值80%和FEV1/FVC小于70%是判断气流受限最重要的指标；缓解期上述指标可恢复。（1）特异性IgE检测：血清特异性IgE可较正常人明显增高。6.特异性变应原的检测06涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓。055.痰液检查呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估辅助检查（2）皮肤过敏源测试：通过皮肤点刺等方法测试，用于指导避免过敏源接触和脱敏治疗。脱离变应原药物治疗急性发作期治疗长期规范治疗免疫治疗避免接触变应原是防止哮喘的最有效方法护理评估治疗要点控制药物、缓解药物缓解药物：短效β受体激动剂抗胆碱药等控制药物：吸入性糖皮质激素、长效β受体激动剂药物治疗（1）缓解性药物（2）控制性药物呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估治疗要点β2受体激动剂---控制哮喘急性发作的首选药物短效：4~6小时：沙丁胺醇、特布他林、菲诺特罗长效：10~12小时：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘最常用方法。药物种类作用机制常用药物给药方法备注1.β2受体激动剂激活腺苷环化酶，松弛支气管平滑肌沙丁胺醇、特布他林、福莫/沙美特罗吸入首选控制哮喘发作首选，多按需给药2.抗胆碱药阻断节后迷走神经通路，舒张支气管并减少痰液分泌异丙托溴胺噻托溴铵吸入给药与β2受体激动剂联合吸入有协同作用3.茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌氨茶碱控释茶碱口服/静脉是目前治疗哮喘的有效药物，与糖皮质激素合用有协同作用缓解哮喘发作的药物及作用呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估治疗要点药物种类作用机制常用药物给药方法备注4.糖皮质激素抑制炎细胞迁移和活化，抑制细胞因子生成和炎性介质释放当前控制哮喘最有效抗炎药物倍氯米松、布地奈德、氟替卡松泼尼松（龙）氢化可的松、甲泼尼龙吸入口服静脉推荐长期抗炎治疗最常用方法吸入无效/短期加强重症/严重发作时应及早应用5.白三烯调节剂调节LT生物活性，发挥抗炎作用孟鲁/扎鲁司特口服轻度哮喘控制药6.其他抗变态反应酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定口服呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估治疗要点急性发作期治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估治疗要点哮喘的长期规范治疗哮喘急性期经过合理治疗症状很快得到控制，但其慢性炎症改变仍持续存在，需长期治疗免疫疗法1.特异性变应原：脱敏疗法2.非特异性疗法：注射卡介苗和转移因子和疫苗呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理评估治疗要点1.气体交换受损与支气管管腔狭窄等有关2.清理呼吸道无效与支气管内分泌物增多、痰液黏稠、无力咳嗽等有关呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理常见护理诊断/问题3.体液不足或有体液不足的危险与体液丢失增加、水分摄入不足有关4.知识缺乏缺乏预防哮喘发作及正确使用定量雾化器等知识5.恐惧与哮喘反复发作及发作时精神紧张有关6.潜在并发症：潜在的自发性气胸、呼吸衰竭等护理措施支气管哮喘的护理措施一般护理病情观察用药护理吸入器心理护理健康指导护理措施1232.环境湿度50～60%，室温18～22℃，室内避免放置花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等可能变应原1.体位半卧位或端坐位3.饮食护理避免鱼、虾、蟹、蛋等可能诱发哮喘的食物。鼓励病人适量饮水，饮水量2500～3000ml／d，重症者应给予静脉补液，注意补液速度。呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施一般护理前驱症状：皮肤黏膜过敏症状发作情况观察病人意识、呼吸、咳痰情况及呼吸音、哮鸣音变化。监测病人动脉血气分析及肺功情况。氧疗效果病情变化：尤其在夜间和凌晨，及时发现病情变化，积极处理并发症。重症病人每隔10～30min测量呼吸、脉搏、血压一次，并进行血气分析，随时监测病情呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施病情观察遵医嘱吸氧，流量1～3L/min，氧浓度≤40%。若病人出现神志改变，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时、准备机械通气呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施氧疗护理护理措施用药护理（1）β2受体激动剂：首选吸入给药，但不宜长期规律、单一、大量使用，会出现耐药性，宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。（2）糖皮质激素：喷吸同步，吸后屏气10秒，喷后洗脸、充分漱口（3）茶碱类：充分稀释后缓慢静注，注射时间＞10分钟（4）抗胆碱药（5）色甘酸钠1.常用药物2.观察药物不良反应（P26)不宜用超声雾化吸入，因雾滴进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。3.指导吸入器使用及相关知识(1)定量雾化吸及器（MDI)的使用开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气(2)干粉吸入器的使用：都保装置和准纳器呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施用药护理护理措施用药护理MDI的使用都保装置蝶式吸入器准纳器（2）干粉吸入器护理措施用药护理都保装置准纳器的使用呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施健康指导1.疾病知识2.识别和避免诱因3.自我检测病情：峰流速仪的使用4.用药指导：随身携带止喘气雾剂5.心理社会指导呼吸系统∙支气管哮喘病人的护理护理措施健康指导峰