甲状腺疾病患者的护理

学习目标掌握甲减、甲亢病人的护理评估、用药观察。理解甲状腺毒症、甲亢、GD病的关系。正确识别黏液性昏迷、甲亢危象，配合抢救。理解同情病人，主动关心体贴病人。重点、难点重点甲亢危象的诱因、护理评估及护理措施。难点甲亢病人的病情观察甲状腺激素的作用生长发育代谢、体温神经系统心血管肌肉生殖甲状腺激素=甲状腺素？THT4甲状腺激素的调节案例导入女，32岁，头晕，心前区不适5小时,15年前即发现心率缓慢，偶有心前区不适，未系统诊治体查：T36.3℃，P40次/分，BP105/65mmHg,双肺呼吸音清，心率40次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿辅助检查：心电图：窦性心动过缓伴律不齐血常规、血生化、心肌酶谱均正常甲功：TT30.83nmol/L(1.1~3.0),TT452.17nmol/L(65~155),TSH1.53mlU/L（0~10)工作任务1.可能是什么疾病？2.应如何护理？甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症概念（一）根据病变部位分类1.原发性甲减（甲状腺本身病变）：甲状腺手术，甲状腺自身免疫性疾病；2.中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）：TSH或TRH分泌减少所致；产后大出血、垂体外照料射；3.甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症分类（二）根据病因分类1.药物性甲减2.甲状腺破坏：手术治疗后、放射131I治疗后3.自身免疫性4.碘过量5.垂体或下丘脑肿瘤手术后内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症分类（三）根据甲状腺功能减低的程度分类1.临床甲减2.亚临床甲减：T3、T4在正常范围内，只有TSH升高内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症分类（四）根据年龄分类1.呆小病（又称克汀病）：起病于胎儿或新生儿者,有智力障碍2.幼年型甲减：起病于儿童者，有智力障碍3.成年型甲减：起病于成年期内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症分类临床表现多见于中年女性，起病隐匿，病程较长，缺乏特异症状和体征主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估身体状况畏寒、少汗、体温偏低；反应迟钝，腱反射减弱；肌肉松弛无力，少言懒动，动作缓慢；食欲减退而体重增加，腹胀，便秘；贫血、心动过缓；女性月经紊乱，不孕粘液性水肿：表情淡漠，面色苍白，眼睑和颊部水肿，全身皮肤干燥，粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落严重者：黏液性水肿昏迷甲减几乎可影响到所有主要器官黏液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所致，多见于老年长期未获治者，通常由并发疾病所诱发，预后差，死亡率高。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估身体状况五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压昏迷、嗜睡，有如处于冬眠状态辅助检查内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估身体状况1.TT4↓、FT4↓、TT3↓、FT3↓2.血清促甲状腺激素（TSH)(1)亚临床甲减：仅有TSH↑（2）鉴别原发性（TSH↑）与中枢性甲减（TSH↓）3.TRH兴奋试验原发性甲减TRH的刺激反应增强；继发性甲减，如病变在垂体则无反应，病变在下丘脑时呈延迟现象4.TPOAb、TgAb诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标主要是甲状腺激素替代治疗，以使甲状腺功能维持正常，一般需要终身替代。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估治疗要点1.替代治疗无论何种甲减，均需TH替代，永久性者需终身服用。目前应用较多的TH，一般首选左甲状腺素（L-T4），替代宜从小量开始，每2~3个月增加剂量一次，直至达到最好效果，用药期间宜检测甲状腺功能，以血TSH稳定在正常范围为佳。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估治疗要点左甲状腺素过量容易诱发和加重冠心病，引起骨质疏松2.黏液性水肿昏迷的治疗去除或治疗诱因：感染占35%立即补充甲状腺激素。保暖,保持呼吸道通畅、给氧。补充糖皮质激素：氢化可的松200~300mg静脉滴注，同时补液，10~50%葡萄糖生理盐水（500~1000）mL／d。对症治疗：呼吸衰竭、低血压和贫血的处理禁用镇静剂和麻醉药内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估治疗要点3.对症治疗有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸，并与TH合用，才能取得疗效。但是，铁剂不能与左甲状腺素同服。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估治疗要点由于甲状腺激素分泌减少，病人担心疾病的预后，常出现消极悲观、抑郁的心理，精神情绪改变导致反应迟钝、冷漠而出现社交障碍。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理评估心理—社会状况1.便秘与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减慢有关。2.体温过低与机体基础代谢率降低有关。3.有皮肤完整性受损的危险与黏液性水肿有关。4.社交障碍与精神情绪改变造成反应迟钝、冷漠有关。5.潜在并发症黏液性水肿昏迷。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症主要护理诊断/问题2.饮食护理细嚼慢咽、少量多餐，食物注意色、香、味，增加食欲。1.环境安排：调节室温在22°C~23°C之间。3.保持大便通畅。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施一般护理4.保护皮肤皮肤干燥、粗糙时，可局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤；洗澡时避免使用肥皂；防止压疮。1.观察生命体征的变化，每日记录病人的体重。2.观察大便的次数、性质、量的改变，观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。3.注意黏液性水肿变化，每日观察皮肤弹性与水肿情况，及服药后改善情况。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施病情观察1.指导病人按时服药，观察药物的疗效及服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏>100次／分、发热、大汗、情绪激动等情况时，提示用药过量，应及时报告医生。2.替代治疗最佳的效果为血TSH保持在正常范围内。长期替代者，治疗初期，每隔4~6周测甲状腺功能，治疗达标后，应每6～12个月检测1次。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施用药护理黏液性水肿昏迷的护理避免诱因，注意保暖、监测病情、保持呼吸道通畅，合理吸氧，备好气管插管或气管切开设备。建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施1.建立良好的护患关系安排安静及安全的环境。2.以真挚、诚恳的态度与病人沟通，关心病人。3.鼓励病人表达自己的想法，鼓励病人家属及亲友与病人沟通。鼓励病人做简单的家务。4.制订活动计划，由简单活动开始，逐渐增加活动量或复杂的活动。鼓励病人多参与社交活动以降低社交障碍的危机。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施心理护理1.疾病知识指导告知病人发病原因及注意事项。2.休息指导注意休息的环境要安静、舒适、温湿度适宜，注意保暖，避免着凉。3.饮食指导注意营养的补充，养成良好的饮食卫生习惯，增加粗纤维食物的摄入，预防便秘。4.用药指导对需终身替代治疗者，向其解释终身服药的重要性和必要性，不可随意停药或增减剂量，否则可能导致心血管疾病。指导自我监测。5.定期复诊使病人学会病情的自我观察，若出现低血压、心动过缓、体温过低（体温<35℃）等，应立即就诊。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能减退症护理措施健康指导课程小结甲减是常见疾病临床表现多样，特异性差TSH、FT4确诊早期及时的诊断有助于规范治疗。案例病人，男，39岁。自诉怕热、多汗、多食消瘦、易激惹、失眠，医生诊断为“甲亢”，经过一段时间治疗后，病情好转，未经医生同意自行停药，半年后上述症状又出现。护理体检：甲亢面容，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及杂音，心率增快。初步诊断：甲状腺功能亢进。导入情景内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理工作任务1.病人存在的主要护理诊断有哪些？2.应采取的护理措施有哪些？3.主要的健康指导内容有哪些？内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。其特征有甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症概念内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理互动甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病三者什么关系？甲状腺毒症：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多（不论来源），包括甲状腺功能亢进和非甲状腺功能亢进两种类型甲状腺功能亢进：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多甲状腺毒症甲状腺功能亢进症包函甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿无症状性甲状腺炎甲状腺自主高功能腺瘤桥本甲状腺炎滤泡状甲状腺癌产后甲状腺炎碘甲亢外源甲状腺激素替代新生儿甲亢异位甲状腺激素如卵巢甲状腺肿等垂体TSH腺瘤甲状腺毒症=甲亢=Graves病Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。好发于20~50岁女性，男：女=1：4~6。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症Graves病内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理GD病因与发病机制病因和发病机制未完全阐明自身免疫（TRAb)遗传因素有明显的遗传倾向环境因素：感染、性激素、应激等内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况GD临床表现甲状腺毒症甲状腺肿眼征特殊表现及类型甲亢危象甲状腺毒性心脏病淡漠型甲状腺功能亢进征胫前黏液性水肿其他1.甲状腺毒性症状①高代谢综合征：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速怕热多汗、疲乏无力、皮肤湿暖、低热、多食消瘦等②精神、神经系统多言好动，紧张焦虑，神经过敏，脾气暴躁，注意力不集中，手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。甲状腺功能亢进症护理评估身体状况③心血管系统心动过速（静息状态仍快）、收缩压增高、舒张压降低，脉压增大，可出现周围血管征。合并甲亢性心脏病时，有心律失常、心脏增大和心力衰竭。心律失常以心房颤动多见。④消化系统易饥多食而体重减轻，消化不良，稀便，消瘦甚至恶液质。重者肝大及肝功能异常。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况⑤肌肉骨骼甲亢性周期性麻痹：多见于男性，主要累及下肢，发作时血钾降低甲亢性肌病。骨质疏松、指端粗厚、杵状指。⑥其他月经失调、闭经，男性阳痿、乳腺发育，可影响生育。周围血白细胞及时偏低，淋巴细胞比例增加，单核细胞增多。2.甲状腺肿：呈弥漫性、对称性肿大、质软、无压痛、随吞咽上下移动。甲状腺上下级可闻及血管杂音和扪及震颤。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况症状：主要表现为甲状腺肿大引起的压迫症状。3.眼征单纯性突眼和浸润性突眼内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况（1）单纯性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目减少；向下看，上眼睑不能随眼球下落；向上看，前额皮肤不能皱起；看近物，眼球辐凑不良。突眼计测量甲状腺功能亢进症护理评估身体状况（2）浸润性突眼（恶性突眼）占5％与眶后组织自身免疫炎症有关眼球高度突出（大于18mm）活动受限，不对称眼部不适症状明显：眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明GD的各种眼征4.特殊临床表现及类型①甲状腺危象：诱因：感染、手术、131I治疗，口服过量甲状腺素、严重精神创伤及严重躯体疾病表现：原有甲亢症状加重，高热（>39℃），大汗，脉快（140~240次/分）；恶心呕吐，腹泻，烦躁不安，谵妄，嗜睡或昏迷。②甲状腺功能亢进性心脏病：多表现为房颤和心力衰竭。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况③淡漠型甲状腺功能亢进症：多见于老年病人。起病隐袭，主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、反应迟钝、腹泻、畏食，可伴有心房颤动等。④胫前黏液性水肿：多见于胫骨前下l／3部位。早期皮肤增厚、变粗，后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样。⑤其他：如妊娠期甲亢、T3型甲亢、亚临床型甲亢、Graves眼病等。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估身体状况1.血清甲状腺激素测定（1）FT3、FT4均升高（是诊断甲亢的首选指标）（2）促甲状腺激素（TSH）减少（是反映甲状腺功能的最敏感指标）2.甲状腺自身抗体测定：促甲状腺激素受体抗体（+）用于判断疾病活动与复发，也作为治疗后停药的重要指标。3.基础代谢率（BMR)测定脉率十脉压-1114.影象学超声、CT、MRI等内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估辅助检查1.抗甲状腺药物治疗基础治疗2.放射131I治疗3.手术治疗内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估治疗要点1.抗甲状腺药物治疗（ATD）ATD是通过抑制甲状腺合成甲状腺激素而达到治疗目的。常用药物分为硫脲类和咪唑类两类。2.放射碘（RAI）治疗131I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞，减少TH的分泌。3.术前必须用抗甲状腺药物充分控制症状，T3、T4正常，术前2周加服复方碘溶液，以减少术中出血。4.甲状腺危象的治疗避免和去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准备工作。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估治疗要点1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑、甲亢平2.放射碘治疗：如放射性131I等3.手术治疗：甲状腺次全切除术4.辅助用药：β受体阻滞剂等。又称PTU，阻止T4转T3，甲状腺危象首选破坏甲状腺甲状腺功能亢进症护理评估治疗要点优点缺点药物ATD可能永久缓解不造成永久性甲减费用低妊娠期和哺乳期可行复发率高定期检查和随访药物副作用131I危险物质安全使用简单有效可多次进行总费用低甲减-长期服药放射性甲状腺炎手术快速有效损伤周围组织永久性甲减术者经验甲状腺功能亢进症护理评估治疗要点三种方法优缺点的比较由于情绪不稳定及对疾病不了解，可出现不配合治疗及护理。易出现紧张、焦虑、多疑等心理变化，受到不良刺激后更明显，易与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理评估心理—社会状况1.营养失调低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2.活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病肌无力等因素有关。3.有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。4.潜在并发症甲状腺危象。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症主要护理诊断/问题2.饮食护理慎用卷心菜、甘蓝等易引起甲状腺肿的食物；避免食用含碘丰富的食物，如海带、海藻类、海蜇皮等海产品；避免增加肠蠕动的高纤维素食物；禁用刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等以免引起病人精神兴奋每日饮水量2000~3000ml1.环境和休息凉爽18~20℃内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理措施一般护理3.皮肤护理及时更换汗湿衣服。1.观察HR、BP和BMR变化以评估甲亢严重程度。2.观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。3.监测激素水平。4.观察甲状腺危象早期表现。如出现高热、心动过速、大汗淋漓、腹泻、呕吐等，及时报告医师，配合抢救。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理措施病情观察1.外出佩戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。2.睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌生理盐水纱布或眼罩覆盖双眼。3.限制食盐摄入，高枕卧位，使眶内液回流减少，减轻球后组织水肿。4.指导病人在眼睛有异物感、胀痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。5.定期眼科检查。检查突眼的严重度和活动度，遵医嘱用药，防治角膜溃疡。内分泌与代谢性疾病∙甲状腺疾病病人的护理甲状腺功能亢进症护理措施眼部护理抗甲状腺药物抗甲状腺药物开始发挥作用多在4周以上，故需向病人说明