妇产科学八配套闭经

妇产科学八配套闭经第1页/共50页2第二节闭经

Amenorrhea第三十三章生殖内分泌疾病编者乔杰（北京大学）第2页/共50页3定义原发性闭经（primaryamenorrhea）年龄超过15岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过13岁尚无第二性征发育者继发性闭经（secondaryamenorrhea）正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者第二节闭经第3页/共50页4世界卫生组织（WHO）闭经分型Ⅰ型无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据Ⅱ型有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅲ型FSH升高提示卵巢功能衰竭第4页/共50页5病因原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂第二节闭经第5页/共50页6原发性闭经第二性征存在的原发性闭经第二性征缺乏的原发性闭经第二节闭经第6页/共50页7（1）第二性征存在的原发性闭经米勒管发育不全综合征（Müllerianagenesissyndrome，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感综合征（androgeninsensitivitysyndrome）对抗性卵巢综合征（savagesyndrome）

生殖道闭锁真性两性畸形第二节闭经第7页/共50页8米勒管发育不全综合征由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形染色体核型正常，为46，XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宫或无子宫、无阴道常伴泌尿系统异常或骨骼畸形第二节闭经第8页/共50页9激素不敏感综合征X染色体上的雄激素受体基因缺陷染色体核型为46，XY睾酮男性水平，但不发挥生物学效应性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良第二节闭经第9页/共50页10对抗性卵巢综合征又称卵巢不敏感综合征卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在第二节闭经第10页/共50页11生殖道闭锁生殖道闭锁引起的横向阻断阴道横隔无孔处女膜第二节闭经第11页/共50页12真性两性畸形染色体核型可为XX，XY及嵌合体同时存在男性和女性的性腺女性第二性征存在第二节闭经第12页/共50页13（2）第二性征缺乏的原发性闭经低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropichypogonadism）GnRH或促性腺激素产生/分泌不足高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropichypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌减少第二节闭经第13页/共50页14低促性腺激素性腺功能减退体质性青春发育延迟（最常见）嗅觉缺失综合征原发性闭经女性第二性征缺如嗅觉减退或丧失女性内生殖器分化正常第二节闭经第14页/共50页15高促性腺激素性腺功能减退特纳综合征（Turnerssyndrome）染色体核型为X染色体单体（45，XO）或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征第二节闭经第15页/共50页16高促性腺激素性腺功能减退46，XX单纯性腺发育不全（puregonadaldysgenesis）条索状卵巢，无功能实体子宫发育不良，女性第二性征发育差外生殖器为女型第二节闭经第16页/共50页17高促性腺激素性腺功能减退

46，XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征）条索状性腺有女性生殖系统无青春期性发育，女性第二性征发育不良第二节闭经第17页/共50页18继发性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经其他内分泌功能异常第二节闭经第18页/共50页19下丘脑性闭经最常见，以功能性原因为主精神应激性体重下降和神经性厌食运动性闭经基因缺陷性闭经药物性闭经颅咽管瘤第二节闭经第19页/共50页20下丘脑性闭经（1）精神应激性：精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致机制：可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素（2）体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重急剧下降极为敏感第二节闭经第20页/共50页21下丘脑性闭经（3）运动性闭经：肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制（4）基因缺陷性闭经

：因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷伴嗅觉障碍的Kallmann综合征，由于Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致不伴嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经，由于GnRH-受体1基因突变所致第二节闭经第21页/共50页22下丘脑性闭经（5）药物性闭经：通常是可逆的药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加（6）颅咽管瘤：较为罕见瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症第二节闭经第22页/共50页23垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌垂体梗死垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体Gn缺乏症第二节闭经第23页/共50页24垂体性闭经（1）垂体梗死：希恩综合征产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退第二节闭经第24页/共50页25垂体性闭经（2）垂体肿瘤：腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤第二节闭经第25页/共50页26垂体性闭经（3）空蝶鞍综合征：因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症CT或MRI检查：垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液第二节闭经第26页/共50页27垂体性闭经（4）先天性垂体Gn缺乏症：有单一性促性腺激素分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH分子，α、β亚单位或其受体异常所致，后者是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致第二节闭经第27页/共50页28卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经卵巢早衰先天性性腺发育不全酶缺陷型卵巢抵抗综合征卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征第二节闭经第28页/共50页29卵巢性闭经（1）卵巢早衰：定义：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭病因：与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关表现：低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状第二节闭经第29页/共50页30卵巢性闭经（2）先天性性腺发育不全：性腺呈条索状，有染色体异常和染色体正常两种（3）酶缺陷型：包括17α-羟化酶、17,20碳链裂解酶或芳香化酶缺乏临床表现为低雌激素血症及FSH反馈性升高，原发性闭经，性征幼稚（4）卵巢抵抗综合征：卵巢对促性腺激素不敏感临床表现为FSH升高；可有女性第二性征发育第二节闭经第30页/共50页31卵巢性闭经（5）卵巢功能性肿瘤：支持-间质细胞瘤颗粒-卵泡膜细胞瘤（6）多囊卵巢综合征：长期无排卵及高雄激素为特征临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖第二节闭经第31页/共50页32子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜第二节闭经第32页/共50页33下生殖道发育异常性闭经包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等子宫颈闭锁先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血阴道横隔两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔阴道闭锁常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段处女膜闭锁尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排出第二节闭经第33页/共50页34其他内分泌功能异常雄激素增高的疾病肾上腺皮质功能亢进甲状腺功能减退或亢进第二节闭经第34页/共50页35诊断1．病史详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2．体格检查全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征3．辅助检查生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠

第二节闭经第35页/共50页36辅助检查——功能试验药物撤退试验孕激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解垂体对GnRH的反应性第二节闭经第36页/共50页37辅助检查——激素测定血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮血催乳激素及垂体促性腺激素测定胰岛素雄激素：血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等第二节闭经第37页/共50页38辅助检查——影像学检查盆腔B型超声检查子宫输卵管造影CT或磁共振显像（MRI）静脉肾盂造影第二节闭经第38页/共50页39辅助检查——特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查第二节闭经第39页/共50页40治疗治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术第二节闭经第40页/共50页41治疗全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗激素治疗明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多辅助生殖技术（见不孕）手术治疗第二节闭经第41页/共50页42激素治疗1.性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经2.促排卵

-适用于有生育要求患者3.溴隐亭4.其他激素第二节闭经第42页/共50页43性激素治疗雌激素替代治疗：适用于无子宫者雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者孕激素疗法：适合于体内有一定内源性雌激素水平者

第二节闭经第43页/共50页44促排卵氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者

月经第5日始，每日50～100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者

撤药性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日），卵巢无反应，