多重耐药菌相关知识

多重耐药菌相关知识第1页/共36页

一、定义2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。第2页/共36页2011年欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾病控制中心（CDC）发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定。第3页/共36页多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）泛耐药（XDR）：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。第4页/共36页二、细菌耐药机制细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药。获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。第5页/共36页1.耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。2.耐药菌株通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，导致抗菌活性消失。3.细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌接触抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性质和数量来降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性。某些细菌还能主动将进入菌体的药物泵出体外。第6页/共36页三、医院感染中常见的多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌多重耐药不动杆菌多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）难辨梭状芽孢杆菌常见多重耐药菌第7页/共36页1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌判断：对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药第8页/共36页2.耐万古霉素肠球菌肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物第9页/共36页3.产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌

肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根菌和粘质沙雷氏菌等。第10页/共36页ESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类和D类β内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。第11页/共36页4.多重耐药不动杆菌不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。临床最常见的是鲍曼不动杆菌。不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为医院感染的最常见病原体之一。不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可广泛定植于物体表面、患者的开放气道和患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染的暴发。第12页/共36页5.多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医院环境中。该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院感染，并易于在医院内传播。第13页/共36页铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存在多种药物外排泵的持续表达以及产染色体介导的β内酰胺酶而常对多种抗菌药物天然耐药。这些药物包括：青霉素G、氨基青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环素类（包括替加环素）和厄他培南。第14页/共36页6.难辨梭状芽孢杆菌简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所长期存活，因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。第15页/共36页多重耐药菌疾病谱多重耐药菌常见感染类型易感人群常见病房社区或医院感染MRSA皮肤软组织感染免疫受限者、静脉吸毒者、糖尿病患者、留置有导管者ICU、移植、烧伤、皮肤科可导致社区和医院感染VRE心内膜炎、败血症、尿路感染、伤口感染、腹腔感染免疫受限者、留置有导管者ICU、移植、普外科主要导致医院感染产ESBLs肠杆菌科尿路感染、肺炎、败血症、腹腔感染神经内科、普外、ICU、移植、呼吸科可导致社区和医院感染第16页/共36页不动杆菌医院获得性肺炎、导管相关性血流感染、伤口感染、术后脑膜炎免疫受限者、接受机械通气者ICU、移植、呼吸、神经外科主要导致医院感染铜绿假单胞菌医院获得性肺炎、败血症、导管相关性尿路感染、伤口感染肺结构异常者、免疫受限者、烧伤患者、接受机械通气者ICU、移植、烧伤、呼吸、血液科主要导致医院感染难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物相关性腹泻使用广谱抗菌药物ICU、移植、呼吸、血液科主要导致医院感染第17页/共36页五、耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。第18页/共36页六、WHO抵御细菌耐药的6项政策制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发第19页/共36页七、多重耐药菌感染预防与控制措施1.遵守无菌技术操作规程诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。第20页/共36页2.加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面如患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。第21页/共36页3.加强抗菌药物合理应用

医生严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。第22页/共36页合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。对MRSA患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行检测。第23页/共36页MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感染。第24页/共36页4.严格遵循手卫生规范直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，实施手卫生。第25页/共36页手上有明显污染时，洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。接触MRSA患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，必须实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。第26页/共36页5.严格实施消毒隔离措施实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。第27页/共36页实行床旁隔离时，应先诊疗、护理其他患者，多重耐药菌患者安排在最后。减少不必要的人员出入。做好标准预防，实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。第28页/共36页吸痰或雾化治疗时，带标准外科口罩和防护眼镜。完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手消毒。诊疗器具如听诊器、体温表、血压计专用。第29页/共36页其他不能专用的物品如轮椅、担架等，一用一清洗消毒（500mg/L含氯消毒剂）。床旁诊断如拍片、心电图等仪器检查完成后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。第30页/共36页转科的病人，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。第31页/共36页6.医疗废物管理锐器置入锐器盒。其余医疗废物（多重耐药菌感染病人的生活垃圾属于医疗废物）均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送废物处置中心无害化处理。第32页/共36页