外科见习报告

外科见习报告第1页/共19页外科见习报告实习内容：胃十二指肠疾病病人的护理

第2页/共19页住院病历一般资料：姓名：苗永录性别：男年龄：63岁

婚姻状况：已婚职业：农民籍贯：陕西民族：汉族病史叙述者：陪人

可靠程度：可靠入院时间：2010年04月07日医疗费用：合作医疗第3页/共19页主诉：间断性左上腹疼痛5月余现病史：5个月前，患者出现间断性上腹部疼痛。进食初时出现疼痛，之后缓解，未在意，未经任何治疗。5天前出现上腹部剧烈疼痛，难以忍受。于长安区医院检查，胃镜示：贲门癌侵犯食管下段（BorrmannⅢ，进展期）。为求进一步诊治，遂来我院，我院以“贲门癌”收治我院。患者病来，精神可，食纳，夜休可。二便正常，体重无明显变化。第4页/共19页

既往史：既往体健，否认“结核，肝炎”等传染病，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病。否认重大外伤史，无特殊食物及药物过敏史，无输血史，1年前因尿路结石行经皮超声波碎石术。30年前行阑尾切除术。个人史：生于原籍，居住至今，否认疫区接触史，否认性病及冶游史，吸烟20年余，约1包/日，无酗酒嗜好。适龄结婚，爱人原配体健，夫妻关系和谐，育有2子3女，均体健。家族史：家族中无特殊可记。

第5页/共19页检查体格检查：T36.6P16次/分R68次/分

Bp120/76mmHg。无其他阳性体征。

专科检查：腹部平坦。右下腹见一长约5cm的手术瘢痕，腹式呼吸存在，未见周围隆起，肠型及茹东坡，无腹壁静脉曲张。腹软，剑突下及左上腹压痛（+）无反跳痛及肌紧张，未扪及包块。肝脾肋下未触及。第6页/共19页检查实验室检查胃镜示：贲门癌侵犯食管下段（BorrmannⅢ，进展期）第7页/共19页检查第8页/共19页检查第9页/共19页手术治疗1.手术名称：经胸根治性胃近端大部切除术2.麻醉式：全麻3.吻合：食管残端内置入抵钉座，收紧荷包线后结扎。将残胃游离后上提胸腔，于胃壁距残端4cm处打开胃壁约3cm，将吻合器中心杆经此进入胃腔于胃后壁大弯侧距残端1~2cm处由内向外做一小口，中心杆即由此伸出。将器身与抵钉座靠拢后激发完成吻合。4.手术后情况：术后生命体征平稳。于左腋前线第9肋间放置胸腔闭式引流。置胃管及营养管。术后给予抑酸、抑制消化液分泌、补液、营养支持、抗感染治疗。第10页/共19页初步诊断：贲门癌侵犯食管下端第11页/共19页

护理问题及措施：1.焦虑和恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关措施：缓解病人的焦虑与恐惧护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。第12页/共19页护理问题及措施2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关

措施：早期肠内营养支持：鼻饲1)喂养管的护理2)控制输入营养液的温度、速度和浓度3)观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生第13页/共19页

护理问题及措施：3.舒适的改变

与顽固性呃逆、切口疼痛有关

措施：1)体位：取半卧位2)保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液3)镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物4)休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人的休息和睡眠第14页/共19页

护理问题及措施：4.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征

措施：1.术后出血：包括胃或腹腔内出血1）病情观察2）禁食和胃肠减压3）加强对腹腔引流的观察4）止血和输血第15页/共19页

护理问题及措施：2.感染1）体位：低半卧位2）口腔护理3）保持腹腔引流通畅4）术后早期活动第16页/共19页

护理问题及措施：3.吻合口瘘或残端破裂维持有效胃肠减压1）妥善固定和防止滑脱2）保持通畅3）观察引流液的颜色、性质和量加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗合理应用抗菌药第17页/共19页