专科脏器功能衰竭

专科脏器功能衰竭第1页/共45页2患者，女，57岁，2004/3/3晚上8：30以急性胰腺炎收入院，9时转ICU，HR110次/分，R18次/分，BP136/101mmHg，尿少，4/31AM上尿管，推注速尿后仍无尿，限制输液速度。至9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分，BP140/101mmHg，10:30

输血浆400ml，快速补液后11AM尿150ml，CVP5cmH2O，2PM行透析治疗。8PM回ICU，腹胀如鼓，HR145次/分，R38次/分，BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹胀，躁动，用镇静药。1：58HR、R停止，立即开始抢救，6AM死亡。总住院时间33.5小时。

病例导入1第2页/共45页3

胰腺病变（急性胰腺炎）

肾功能障碍（急性肾功能衰竭，少尿、无尿）

呼吸功能障碍（呼吸增快，呼吸急促）

循环功能障碍（心率加快、血压不稳定）

血液系统障碍（双下肢化斑、血液呈高凝状态）死亡第3页/共45页4女性患者，38岁，肺癌晚期，因呼吸衰竭转ICU，进入ICU2小时后呼吸停止，用呼吸机辅助，双下肢严重紫绀，足趾发黑，足背动脉搏动消失，全身大片青紫。肝功能衰竭，代谢紊乱，神志昏迷，血压下降用多巴胺维持，3天后死亡。肺癌呼吸衰竭血液系统障碍脑功能障碍循环系统障碍心力衰竭死亡

病例导入2第4页/共45页5学习目标了解多脏器功能障碍综合征（MODS）的病因、诱因和发病机制；熟悉MODS的诊断标准和病情评估要点；掌握MODS、SIRS的概念、区别和联系；掌握MODS救治原则、护理措施。第5页/共45页6多脏器功能障碍综合征概念是机体遭受严重的创伤、休克、感染、手术等急性损害24h后，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征群。第6页/共45页第7页/共45页第8页/共45页9

（一）严重创伤（二）休克

（三）严重感染（四）大量输液、输血及药物使用不当（五）心脏、呼吸骤停（六）诊疗失误

一、病因第9页/共45页10二、诱发因素存在基础病变

例：复苏不充分或延迟复苏基础脏器功能失常老年患者，嗜酒，大量吸烟大量反复输血严重营养不良应用糖皮质激素第10页/共45页11三、发病机制（一）全身炎症失控假说（二）缺血再灌注损伤假说（三）胃肠道假说（四）两次打击和双项预激学说（五）炎症反应失衡假说第11页/共45页12第二节

病情评估第12页/共45页13一、各脏器、系统功能障碍的判断器官发病顺序与原发病有关，个体差异大，一般先发生全身感染、呼吸衰竭，其后依次为肝脏、胃肠道、肾脏功能障碍等。病程大约为14-21天，一般会经历休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭四个阶段。第13页/共45页14

（一）急性心功能衰竭机械功能障碍：BP＜90mmHg，MAP＜50mmHg，需要血管活性药物维持；心搏量减少，心脏指数＜2.5L(min.m2)，左心功能不全；心电图异常代谢性酸中毒。第14页/共45页15临床表现：

主要为急性肺水肿和心排出量降低表现急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰。心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧、昏迷或少尿等。第15页/共45页16（二）急性呼吸功能衰竭缺氧或CO2潴留，逐渐发展为ARDS.ARDS判断：PaO2<50mmHg,

急性呼吸窘迫，困难，RR>28-35次/分或RR<5次/分，低热,胸片示两肺呈浸润改变治疗常采用人工呼吸机辅助呼吸2天以上，FiO2>50%，PEEP5-15cmH2O。第16页/共45页17临床表现临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关：1、呼吸困难：最早，最突出的症状。2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现。3、神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉。第17页/共45页18（三）急性肝功能衰竭出现黄疸；血清总胆红素＞34.2umol/L，3天以上；ALT、AST、LDH为正常2倍以上；血清蛋白≤25g/L。第18页/共45页19（四）急性肾功能衰竭少尿、无尿；肌酐＞176.8umol/L；尿比重＜1.010；尿ph上升；第19页/共45页20（五）急性胃肠道功能衰竭胃出血，咖啡渣样胃液；贫血腹胀；肠麻痹、肠蠕动减弱。第20页/共45页21（六）凝血功能衰竭DIC发生血小板急剧下降＜50×109/L,白细胞＜5.0×109/L或6.0×109/L.凝血酶原时间延长＞15″，APTT＞60″；血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或＞4g/L纤维蛋白降解产物＞20mg/L;D-二聚体增高。第21页/共45页22（七）脑功能衰竭格拉斯哥昏迷计分法，判断昏迷程度。第22页/共45页23（八）代谢功能衰竭难治性高血糖；高乳酸血症＞2.5mmol/L；高渗透压＞320mmol/L；严重酸碱失衡。第23页/共45页24二、MODS的诊断（一）SIRS的诊断标准：T：>380C

或<360CHR：>90次/分R：>20次/分或过度通气PaCO2<32mmHg血象：WBC>12x109/L或

<4x109/L

第24页/共45页25（二）MODS的诊断依据

1）诱发因素：严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血机制障碍等。

2）全身炎症反应综合征（SIRS）。

3）多器官(两个以上）功能障碍。

MODS的评分标准见书（三）反映MODS病理生理过程的疾病特异性诊断第25页/共45页26三、MODS的预后1、功能障碍的脏器数目越多，预后越差。2、脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功能最差。3、原发病或原发因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大。第26页/共45页27第三节

监护与防治第27页/共45页28一、监护（一）呼吸系统监护呼吸频率、节律和幅度；呼吸机械力学监测；血气分析；氧代谢监测；肺毛细血管崁压监测。第28页/共45页29（二）循环系统监测心肌供血前负荷后负荷心肌收缩力第29页/共45页30（三）肾功能监测尿液监测：尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压等；尿生化检查。第30页/共45页31（四）内环境监测酸碱度电解质血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、BS、HB、HCT；胃黏膜PH值第31页/共45页32（五）肝功能监测测定血清胆红素丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬酸氨基转移酶(AST)第32页/共45页33（六）凝血功能监测：血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原等。（七）胃肠功能监测：注意腹痛、腹胀、便秘、恶心呕吐等症状，及三高三低消化道出血的典型表现：三高：HR高、肠鸣音强而多、尿素氮高。三低：BP低、HB低、尿少。第33页/共45页34二、防治（一）早期复苏防止再灌注损伤

1、纠正“显形失代偿性休克”

2、警惕“隐形失代偿性休克”

3、对低容量性休克不应使用血管活性药物

4、抗氧化剂和氧自由基清除剂的应用第34页/共45页35（二）控制感染

1、合理使用抗生素

2、尽量减少侵入性诊疗操作

3、改善病人的免疫功能

4、选择性消化道去污染（SDD）

5、外科处理第35页/共45页36（三）循环支持

1、维持有效血容量

2、维持心脏有效的泵功能

1）纠正缺氧

2）加强心肌收缩力

3）降低心脏前后负荷

4）利尿剂

5）辅助循环第36页/共45页37（四）呼吸支持

1、保持呼吸道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施

2、氧气治疗：

1）高流量系统供氧

2）低流量系统供氧

3）机械通气

4）其他：第37页/共45页38（五）肾功能支持

1、少尿期

2、多尿期

3、恢复期（六）肝功能支持（七）营养和代谢支持

1、增加能量总供给

2、提高氮与非氮能量摄入比

3、尽可能通过胃肠道摄入营养第38页/共45页39（八）应激性溃疡的防治（九）DIC的防治（十）中医药支持（十一）实验阶段的治疗措施第39页/共45页401、病情观察：

1）体温2）脉搏

3）呼吸4）血压

5）意识6）心电监护

7）尿8）皮肤

9）药物反应三、护理第40页/共45页412、特殊监测的护理：

CVP、ABP导管的护理，注意无菌操作，定时冲洗，防止堵管；3、安全护理：患者病情危重，常置有各种管道，时有烦躁，要进行适当约束，防止脱管事件的发生和避免患者意外受伤；

第41页/共45页424、人工气道和