TIA临床概念的进展黄一宁

TIA临床概念的进展黄一宁第1页/共30页重视TIA的意义TIA后卒中、心梗、其它血管事件发生率很高，TIA后早期再发卒中的危险性更高小卒中、卒中先兆、短暂性卒中、短暂性脑发作、不稳定的脑梗死TIA的提示不是什么时间会发生卒中，而是容易发生卒中第2页/共30页病因动脉到动脉微栓塞血液动力学心源性微栓塞血管痉挛第3页/共30页TIA症状和病因关系短于30分钟长于一小时心源性栓子动脉到动脉栓子第4页/共30页我国TIA患者颅内血管狭窄多见62%TIA有颅内外血管狭窄，颅内：颅外3：1HuangYN,etal,Neurology,1997,48:524-525

3年有21%发生脑卒中，年轻人有血管狭窄者更容易发生脑卒中症状超过1小时者8%有异常，也提示心源性可能第5页/共30页左侧肢体无力5小时Figure1.AlargeregionofDWIandADCimagingabnormalityintherighttemporallobeinapatientwithalefthemiparesisthatrapidlyresolvedwithin5hoursofonset.Otherslices(notshown)demonstratedfrontalandparietalregionsofabnormality.a,DWIimage;b,ADCimage;andc,baselineT2-weightedimage.

第6页/共30页眩晕、左手笨6小时后症状消失Figure2.SeveralfociofleftcerebellarDWIandADCabnormalityinapatientpresentingwith6hoursofvertigoandleft-armclumsiness.Otherslices(notshown)alsoshowedfociofrightcerebellarDWIabnormality.Follow-upMRIat3monthsdidnotshowcorrespondinglateischemicchangesonT1-orT2-weightedimages.a,DWIimage;b,ADCimage;c,baselineT2-weightedimage;andd,late(follow-up)T2-weightedimage.第7页/共30页左侧肢体发麻无力十分钟多部位病变第8页/共30页ADC容积(mm3)平均ADC强度第9页/共30页DWI发现（发病3天内检查）21%异常DWI异常者比无常者出现临床表现症状持续≥1小时（9.6倍)运动障碍(16倍)失语(25倍)3者均有，均出现核磁异常DWI异常者中有44%已经出现常规核磁（T2,FLAIR)异常RalphA.etal,stroke,2003;34(4):932第10页/共30页什么是真正的TIA

？打假第11页/共30页时间定义短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，症状和体征在24小时内完全消失。〈24小时SpecialReportfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke:classificationofcerebrovasculardiseasesIII.Stroke.1990;21:637–676.[第12页/共30页时间定义历史1950s首先武断地定义24小时是组织有无缺血损伤的界限1958年NIH脑血管病分类定义TIA可以持续一个小时Fisher症状可以持续几个小时，但多数持续5-10分钟1964年Acheson,Hutchinson提议一小时作为鉴别TIA或脑梗死界限Marchall发现3/4患者症状短于1小时1975年NIH第二版分类定义24小时第13页/共30页临床表现常见类型发作持续时间短于5分钟，平均1分钟50%TIAs在30分钟内自然消失*10%在30-60分钟内恢复60分钟内仍有症状者，仅14%在24小时后恢复*LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128第14页/共30页时间定义的挑战大多数TIA在10-60分钟内症状消失80、90年代CT进步显示大于1小时者常常伴有脑实质损害核磁进展显示小病灶DWI显示新病灶，近半数传统TIA有持久的改变第15页/共30页新定义aTIAisabriefepisodeofneurologicdysfunctioncausedbyfocalbrainorretinalischemia,withclinicalsymptomstypicallylastinglessthanonehour,andwithoutevidenceofacuteinfarction.TIAWorkingGroup

TransientIschemicAttack—ProposalforaNewDefinition，NEJM2002,Volume347:1713-1716

第16页/共30页组织定义TIA短暂发作的神经功能缺失，没有持续的脑实质改变SaverJL,KidwellCS.Magneticresonanceimagingintransientischemicattacks:clinicalutilityandinsightsintopathophysiology.In:DavisSA,FisherM,WarachS,eds.MagneticResonanceImaginginCerebrovascularDisease.NewYork,NY:CambridgeUniversityPress.Inpress.AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,FayadPB,MohrJP,SaverJL,ShermanDG,fortheTIAWorkingGroup.Transientischemicattack:proposalforanewdefinition.NewEnglJMed.2002;347:1713–1716.

第17页/共30页第18页/共30页美国组织定义TIA的发病率经典定义（10万）组织定义（10万）TIA归类梗死（10万）2000年美国组织定义TIA2000年美国组织定义卒中中位数低高643710743257221123512049369660201000880528855491920181第19页/共30页TIA需住院治疗指征：发病2周内患者未到专科就诊者疑有需急诊处理的潜在病因短时间内TIA发作多于1次第20页/共30页TIAs---溶栓50%TIAs在30分钟内自然消失*

10%在30-60分钟内恢复60分钟内仍有症状者，仅14%在24小时后恢复两个排除TIAS的原则症状迅速改善选择性的轻微症状NINDSResults***LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128%第21页/共30页药物治疗目的：稳定动脉硬化斑块比以往概念要复杂，不仅仅是阿司匹林！联合用药较好他汀：降低LDL-C,提高HDLFibrate:提高HDL,降低TG,对卒中预防无效ACEI利尿剂抗血小板药物第22页/共30页他汀治疗卒中大系列的研究研究药物（计量）观察时间（年）预后（卒中和TIA)治疗效果（相对危险性显著性检验4SSimvastatin(20/40mg)5.4Totolstroke-30%NS4SSimvastatin(20/40mg)5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin(40mg)5Stroke-32%P=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemicstroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemicstroke-30%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Fatalstroke-20%NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236第23页/共30页ACEI第24页/共30页Plaquewithstablefibrouscapformation:mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)FibrouscapformationMacrophageaccumulationFormationofnecroticcorePathophysiologyofAtherosclerosis(III)VesselwallCoronaryplaquewithlipidcore第25页/共30页"Plaque-ACE"andAtherosclerosisMajorroleinatheroscleroticpathways:EndothelialdysfunctionThrombosisInflammationVasoconstrictionVascularlesionsRemodelingPlaque

rupturePlaque-ACELocalMediatorsVCAMICAMCytokinesEndothelinPAI-1GrowthfactorsProteolysisAngIIBradykininNOClinicalSequelaeAngIIadapt.fromPepineC,CanJCardiol14;supplD(1998)第26页/共30页ACEI---StrokeRamipril:primarycomposite