医疗质量管理与持续改进方案

千里之行，始于脚下。第2页/共2页精品文档推荐医疗质量管理与持续改进方案

编号：时间：2023年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第34页共34页医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特别感染病人的隔离。

对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观看、准时处理患者病情变化，提高危重患者抢救胜利率。

（二）相关评价指标

1.患者入、出重症监护病房标准

（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标

1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；

2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

设施设备不适用，每件扣5分；

3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；

4.是否组织实施相关制度。未组织实施扣10分；

5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；

6.是否进行强化理论和技能培

训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；

7.考试考核是否合格。

考试考核不合格，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。

不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特别感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。见医院感染项。

1

1.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；1

2.病情变化观看是否准时病情变化观看不准时每次扣5分；1

3.危重患者抢救胜利率是否小于80%。

抢救胜利率小于80%，每低于1%扣5分；医疗服务平安和指令性任务

1.每季度至少开展

一次科室医疗服务平安教育，提高医疗服务平安意识。少开展一次扣分；

2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。未准时报告和处理扣分；

3.仔细完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术简单，本身就构成了一个简单的技术系统。科主任的技术水平、管理力量在很大程度上打算着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有力量直接掌握质量形成的全过程。

环节质量掌握、终末质量掌握、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管

理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发觉问题，准时订正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析讨论和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员担当50%。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责

1.对有关预防和掌握医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出掌握措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对

医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导；

5.对传染病的医院感染掌握工作供应指导；

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导；

7.对医院感染暴发大事进行报告和调查分析，提出掌握措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和掌握医院感染的培训工作；9.参加抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；1

1.组织开展医院感染预防与掌握方面的科研工作；1

2.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。年终院感扣分，末五名扣除该

科科主任院长基金的15%相关评价指标：

1.入出院诊断符合率95。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

2.手术前后诊断符合率95。

每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）

3.临床主要诊断、病理诊断符合率60。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）

4.CT检查阳性率70。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

5.MRI检查阳性率70。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

6.大型X光机检查阳性率70。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）

7.急危重症抢救胜利率80。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）8.治愈好转率90。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）9

.清洁手术切口甲级愈合率97。

每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）10.清洁手术切口感染率

1.5。高于标准扣10分1

1.麻醉死亡率0.02。高于标准扣30分1

2.尸检率15。

1

3.医院感染现患率10,特别科室如ICU、血液科、肿瘤科15。高于标准扣5分1

4.医院感染现患调查实查率96。每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算）1

5.院内急会诊到位时间10分钟。

高于标准扣10分1

6.开展成分输血比例85。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）1

7.输血适应症合格率90。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）18.平均住院日15天。每超过1天扣2分（特别科室）19.择期手术患者

术前平均住院日3天。

高于标准扣3分20.病床使用率8593%。85%扣20分（特别科室）2

1.病床周转次数19次年。19次/年求扣5分2

2.药品收入占医疗总收入比例45。

每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）2

3.住院医师规范化培训率100，培训合格率90。

1人达不到要求扣20分2

4.已出院患者对医疗服务满足度90。低于标准1%扣5分

二、

二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度

（一）首诊负责制

1.是否推诿病人推诿病人扣30分；

2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；

3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；

4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二

）三级医师查房制度

1.是否准时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；

2.查房是否规范查房不规范扣3分

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分

（三）疑难病例争论制度

1.是否进行疑难病例争论未进行疑难病例争论扣20分

2.是否准时进行疑难病例争论未准时进行疑难病例争论扣10分

3.疑难病例争论内容是否规范疑难病例争论内容不规范每项扣5分

4.争论记录本记录的内容与病历是否全都争论记录本记录的内容与病历不全都扣5分

（四）会诊制度

1.是否私自外出会诊发觉私

自外出会诊扣50分

2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分

3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分

4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分

5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分

（五）危重患者抢救制度

1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分

3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分

4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分

（六）手术分级制度

内容略。每项不符合要求扣10分

（七）术前争论制度

1.术前是否进行争论术前未进行争论扣20分

2.术前争论内容是否规范内容不规范扣5分

（八）死亡病例争论制度

1.是否进行死亡病例争论未争论扣20分

2.是否按规定时间争论每延迟1天扣5分

3.争论内容是否规范内容不规范每处扣3分

（九）分级护理制度

1.是否按要求分级未按要求分级扣5分

2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。

（十一）病历书写基本规范与管理制度

1.病历甲级率90%每发觉一份乙级病历扣20分，每发觉一份丙级病历扣50分。

2.是否准时书写首次病程记录、入院记录、手术记录

、抢救记录每发觉一例不准时扣10分，记录不规范每处扣3分

3.病程记录是否准时书写与整改病程记录未准时书写与整改，每次扣5分；

4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。

5.病历中是否有粘、贴、涂改状况病历中发觉粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历惩罚。

6.是否准时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未准时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。

7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率95。

每发觉一份不合格扣5分。8.各种检查申请单合格率100%。

每发觉一份不合格扣3分。9.出院病历准时归档率100%。每推迟一天扣10分（每周二

前归档，上周五出院以前病历）。

10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓学问考核：不知晓每人扣2分。

1

1.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发觉一次扣10分。（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度-见临床用血项其他重要制度

（一）随诊制度

1.是否执行到位执行不到位扣10分；

2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。

（二）知情同意制度

1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告

知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发觉一次未签署知情同意书扣10分

2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元），是否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分

3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。

三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。

每年至少进行2次医护人员合理用药培训。

违反有关法律法规和规范，每次扣20分；

每少于一次培训扣10分。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物平安性监测、药物不良反应与药害大事的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。

供应合理用药询问服务，乐观推广个体化给药方案。

每一环节不到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣5分；加强特别药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与平安保管。

每一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、养分药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，准时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进行准时整改扣10分；根据平安

、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药状况发生，合理用药合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、养分药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；

1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），低于1%扣5分；

2.无分析评估报告扣5分；

3.药占比每超1%扣5分；执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药物分线使用及分级管理方法（试行），合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例25%；

1.抽查10份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物

合理性状况，不合要求每例扣10分；

2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性状况，不合要求每例扣10分；

3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；病原微生物检测及药敏试验送检率60%；送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作方案；无工作记录扣5分，无临床药师培训方案扣5分；1人未培训扣5分；成立AD

R工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学询问窗口”，并有询问工作记录；每年至少编写发布药讯四期；

1.未设立药学询问窗口扣5分；

2.有无询问记录扣5分；

3.每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利用度、药动学和药效学讨论；

1.未按规定要求进行监测扣10分；

2.未开展每项扣10分。

四、临床用血质量考核内容及标准评分方法

1.严格把握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；

2.签订输血治疗同意书100%；每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。

3.输血前完善

相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。

无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。

输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。

5.输血记录精确     准时。输血记录不规范每次扣5分；

6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未准时交回输血科每次扣5分。

7.成份输血率90%。每下降1%扣1

0分；8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未准时报告到输血科扣10分，发觉1例未调查处理扣20分；

五、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法

1.是否依据国家有关的法律、法规，根据医院感染管理方法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未依据本科实际状况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；

2.是否依据医院感染管理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；

1.科室未建立感染管理小组扣5分；

2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%

3.医院感染管理部门是否实行目标管

理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；

4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；

5.工作流程是否符合医院感染掌握要求。工作流程不符合要求每项扣5分；

6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染掌握重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的状况。

违反规范每次扣5分

10.是否有加强对医院感染掌握重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

上述医院感染率10%每超过1%扣2分（总计10分）；1

1.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；1

2.是否存在违反手卫生规范的状况。违反手卫生规范，每次扣5分；1

3.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；1

4.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。

重复使用的医疗器械未实施严格的

清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；1

5.监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣10分；1

6.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；1

7.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业平安制度；未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否准时报告发生职业暴露未报告扣10分；2

1.相关评价指标医院感染现患率10，特别科室如ICU、血液科、肿瘤科15每超过1%扣5分；医院感染现患调查实查率96。每下降

1%扣2分；医疗器械消毒灭菌合格率100。

每下降1%扣10分；

六、感染性疾病管理质量考核内容及标准评分方法

1.感染性疾病科建设是否符合规定建设不符合要求扣分；

2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。

未执行制度扣分；

3.是否严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。未健全相关制度扣分；

4.是否建立健全规章制度并组织实施，有效预防和掌握传染病的传播和医源性感染。

未执行相关制度防止发生传染病爆发流行扣分；

5.是否有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作；无专人负责扣分；

6.是否根据规定进行网络直报。

未按要求进行网络直报扣分；

7.是否定期对工作人员进行传染病防治学问和技能的培训。培训每年少于一次扣

分；

七、病案管理质量考核内容及标准评分方法

1.是否贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。违反有关法规、规范，每次扣10分；

2.医疗文书书写是否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣20分；

3.医疗文书书写是否准时、精确     、完整、规范。

不准时、精确     、规范每项次扣10分；

4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分；

5.是否加强运行病历的实时监控与管理；运行病历未实时监控与管理扣10分；

6.病历质量达到规定水平。

甲级病历率90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或

丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。

7.是否建立病案管理制度并组织落实8.病案保存时限是否符合规定。无病案管理制度扣5分；病案保存时限不符合规定，每份扣5分；9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度；无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分；10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分；1

1.借阅病历，是否遗失或破损；借阅病历，每丢失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分；1

2.借阅病历，是否按时归还。

借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分；

八、患者平安目标管理质量考核内容及标准评分方法目标

一、严格执行查对

制度，提高医务人员对患者身份识别的精确     性

1.多部门共同合作制定精确     确认病人身份的制度和程序。

健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发觉一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标

二、提高用药平安

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

2.全部处方或用药

医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未仔细核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌发觉一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.输液操作规范与平安管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；

5.病区应建立药物使用后不良反应的观看制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观看制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡察和观看扣11分；

6.临床药师应为医护

人员、患者供应合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的询问服务指导临床药师未履行职责每发觉1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未供应询问服务扣5分。

7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标

三、严格执行在特别状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特别状况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医

嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；

3.接获口头或电话通知的患者“危险值”或其它重要的检验结果时，接获者必需规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可供应医师使用接检验科危险值报告者未规范、完整记录和进行复述，并供应给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项预备工作已经全部完成发觉未完善术前预备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；

3.多部门共同合作制定的手术平安

核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染掌握的基本要求

1.手部卫生。

贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生供应必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分；

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的平安性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

3.器材。

使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。

有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染掌握的基本要求不合要求扣10分；

5.手术后的废弃

物。应当遵循的医院感染掌握的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次