医疗安全(不良)事件报告制度

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编号：时间：2023年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第27页共27页医疗平安（不良）大事报告制度医疗平安（不良）大事报告是发觉医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者平安、促进医学进展和爱护患者利益的重要措施。

为达到卫生部提出的病人平安目标，落实建立与完善主动报告医疗平安（不良）大事与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的规范医疗平安（不良）大事的主动报告，增加风险防范意识，准时发觉医疗不良大事和平安隐患，将猎取的医疗平安信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围适用于院本部发生的医疗平安（不良）大事

与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/大事、医疗器械不良大事、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗平安（不良）大事报告内容之列。

三、医疗平安（不良）大事的定义和等级划分

（一）定义医疗平安（不良）大事是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和大事。

（二）等级划分医疗平安（不良）大事按大事的严峻程度分4个等级：级大事（警告大事）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。

级大事（不良后果大事）在疾病医疗过程中是因诊

疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

级大事（未造成后果大事）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。

级大事（隐患大事）由于准时发觉错误，但未形成事实。

四、医疗平安（不良）大事报告的原则

（一）级和级大事属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发***号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发***号）执行。

（二）、级大事报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参加（或退出）的权利，供应信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、

保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。

4、公开性：医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗平安（不良）大事，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗平安（不良）大事的持续质量改进措施的实施。

（二）护理

部：

1、指派专人负责收集有关护理的医疗平安（不良）大事报告表，并对大事进行分类统计和分析，于每月8日前将上月全部护理平安（不良）大事汇总。

2、对全院上报的护理医疗平安（不良）大事，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良大事报告学问培训。

（三）医疗科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗平安（不良）大事报告表，并对大事进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗平安（不良）大事，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗平安（不良）大事

汇总，组织相关部门或科室争论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会争论。

4、负责对全院医务人员进行医疗平安（不良）大事报告学问培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度争论质量掌握科提交的医疗平安（不良）大事，并制定相关大事的质量持续改进措施或建议。

2、依据大事的性质、是否主动报告、报告的先后挨次以及大事是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室肯定的奖惩建议。

六、医疗平安（不良）大事的上报

（一）发生或者发觉已导致或可能导致医疗事故的医疗平安（不良）大事时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应准时向医务部或护理部报告。

（

二）、级大事报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发觉、级大事时，以下程序进行上报：各科室或个人报告医疗（平安）不良大事医务部、院务部、护理部及职能科室一般大事（提出处理意见）重大大事分管领导医疗科组织相关委员会争论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导打算实施意见说明：

（1）当发生不良大事后，当事人填写书面医疗平安不良大事报告表，记录大事发生的详细时间、地点、过程、实行的措施等内容，一般不良大事要求2448h内报告，重大大事、状况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。

（2）医疗科接到报告后马上组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析大事发生的原

因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，准时消退不良大事造成的影响，尽量将医疗纠纷毁灭在萌芽状态。

（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

（4）以上处理结果（医疗平安不良大事报告表）最终统一报医务科备案。

2、当事科室需在2个工作日内填写医疗平安（不良）大事报告表，并上交护理部或医疗科。

（三）、级大事报告流程报告人在5个工作日内填报医疗平安（不良）大事报告表，并提交至护理部或医疗科。

七、奖惩

1、鼓舞自愿报告，对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或惩罚。

对阻挡重大平安事故发生的报告者予以***元现金嘉奖。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重

赐予***元的惩罚。

3、医疗科每季度对收集到的不良大事报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实状况。

4、当事人或科室在医疗平安（不良）大事发生后未准时上报导致大事进一步进展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成肯定苦痛、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

5、已构成医疗事故和差错的医疗平安（不良）大事，按沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则执行。

6、对于已经进行医疗平安（不良）大事报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将依据状况酌情减免惩罚。

附件1医疗平安（不良）大事报告分类1供应何种服务时发生：手术、

麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、方案免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗平安（不良）大事的名称：信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品预备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射四周静脉滴注中心四周静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配

与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂冷静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照耀实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工帮助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入四周静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸

腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净扮装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管四周静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神

经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查一般体格检查核医学检查糖耐量检查病理

检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它状况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件养分记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权托付记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它3所报告医疗平安（不良）事

件的主要状况：a)信息传递与接受1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不精确     4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b)治疗1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误c)方法/技术1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程挨次错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它d)药品调剂分发1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发

药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不全都24)发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)

药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照耀错误7)记录错误8)其它f)器械使用1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g)导管操作1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管

内异物10)混入空气11)其它h)医学技术检查1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不娴熟5)有禁忌症6)无质量掌握（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/预备19)检查仪表/预备20)图像编码错误21)信息记录错误22)记录信息丢失23)计算机系统故障

24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师伴同监护而执行31)未执行“危险值”报告制32)其它i)基础护理1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它掌握医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约束固定后未做到观看病情13)其它14)错误猎取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品忘

服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j)养分与饮食1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运送1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射平安1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照耀5)其它m)诊疗记录1)诊疗记录丢失2)应记录而未记录3)记录内容失实4

)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它n)知情同意1)知情告知不精确     2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不全都5)未行签字同意6)其它o)设备设施1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它4与当事人可能相关的因素：确认确认不仔细确认错误没有执行确认程序其它观看观看不认真没有进行观看其它诊断/推断阅历不足推断有误未执行诊疗常规其它学问/阅历学问储备不足应用学问有误应急阅历不足其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规

无技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告报告不精确     未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足连续夜间加班服用冷静剂患病其它心理状态过度紧急恐惊同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它人员协作/协调医师与护理人员之间协作/协调有误医师与医技人员之间协作/协调有误医师与管理人员之间协作/协调有误医师与后勤人员之间协作/协调有误医师之间协作/协调有误护士与后勤人员之间协作/协调有误护士与医技人员之间协作/协调有误护士之间协作/协调有误医技人员之间协作/协调有误口腔与其它人员之间协作/

协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小写不全都缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它类似/类同患者外观相像、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相像其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾难状态紧急状态突发大事停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不全都配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装

类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它帮助用品不合格产品发生故障耗材规格不全都配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训连续教育与培训不足未接受过连续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作

不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它附件2医疗平安（不良）大事报告表报告日期：年月日时分大事发生日期：年月日时分A患者资料

1.

性别：男女

2.

年龄：

3.职别：

4.诊疗时间：年月日时分

5.临床诊断：

6.在场相关人员或相关科室:B不良大事状况7大事发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8不良后果：无有（请写出）9.大事经过(可另加附页):C不良大事类别信息传递错误大事：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误大事：患者、部位、

器材、剂量等选择错误；不仔细查对大事方法/技术错误大事：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误大事：医嘱、处方、给药、调剂等不良大事输血大事：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良大事设备器械使用大事：设备故障或使用不当导致的不良大事导管操作大事：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查大事：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理大事：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤大事等养分与饮食大事：如饮食类别错误、未按医嘱用餐

或禁食等物品运送大事：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放