医-疗-机-构-校-验-申-请-书

附表14批准文号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-2医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址电话（）传真（）邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月年月专业出生年月年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口06．妇女保健科口06．01青春期保健专业口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业口06．03更年期保健专业口03．内科口06．04妇女心理卫生专业口03．01呼吸内科专业口06．05妇女营养专业口03．02消化内科专业口03．03神经内科专业口03．04心血管内科专业口07．儿科口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业口03．10老年病专业口07．06小儿肾病专业口03．11重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业口03．12其他口07．08小儿神经病学专业口04．外科口07．09小儿内分泌专业口04．01普通外科专业口07．10小儿遗传病专业口口04．02神经外科专业口07．11小儿免疫专业口口04．03骨科专业口07．12其他口04．04泌尿外科专业口04．05胸外科专业口08．小儿外科口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业口08．05小儿神经外科专业口08．06其他口05．妇产科口05．01妇科专业口05．02产科专业口09．儿童保健科口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业口05．06其他口09．04儿童五官保健专业附表14-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09．05儿童康复专业口16．传染科口09．06其他口16．01肠道传染病专业口16．02呼吸道传染病专业口10．眼科口16．03肝炎专业口16．04虫媒传染病专业口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业口16．06蠕虫病专业口11．01耳科专业口16．07其他口11．02鼻科专业口11．03咽喉科专业口11．04其他口17．结核病科口12．口腔科口18．地方病科口12．01口腔内科专业口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科口12．03正畸专业口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科口12．05口腔预防保健专业口12．06其他口21．康复医学科口13．皮肤科口13．01皮肤病专业口22．运动医学科口13．02性传播疾病专业口13．03其他口23．职业病科口23．01职业中毒专业口14．医疗美容科口23．02尘肺专业口14．01美容外科口23．03放射病专业口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业口14．04美容中医科口23．06其他口15．精神科口15．01精神病专业口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科口15．03药物依赖专业口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科口15．05社区防治专业口15．06临床心理专业口26．麻醉科口15．07司法精神专业口15．08其他附表14-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30．医学检验科口50．04儿科专业口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业口50．09肿瘤科专业口50．10骨伤科专业口31．病理科口50．11肛肠科专业口50．12老年病科专业口32．医学影像科口50．13针炙科专业口32．01X线诊断专业口50．14推拿科专业口32．02CT诊断专业口50．15康复医学专业口32．03磁共振成像诊断专业口50．16急诊科专业口32．04核医学专业口50．17预防保健科专业口32．05超声诊断专业口32．06心电诊断专业口32．07脑电及脑血流图诊断专业口51．民族医学科口32．08神经肌肉电图专业口51．01维吾尔医学口32．09介入放射学专业口51．02藏医学口32．10放射治疗专业口51．03蒙医学口32．11其他口51．04彝医学口51．05傣医学口51．06其他口50．中医科口50．01内科专业口52．中西医结合科口50．02外科专业口61．重症监护室口50．03妇产科专业口99．管理科室口99．01感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：附表14-4-1人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员附表14-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员1其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：附表14-5仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机（18）PET备(8)800mAX光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类(万元)住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他附表14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》（）2.《医疗机构执业许可证》副本（）3.医疗机构评审合格证明（）4.财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日附表14-8校验结论登记事项年度校验校验日期：年月