医学复习资料：5泌尿外科

第五部分泌尿生殖外科损伤尿失禁的分型真性：尿道括约肌损伤、神经源性膀胱功能失调充溢性（假性）：e.g慢性尿潴留压力性：腹压突然增加时急迫性（感觉，运动）：突感强烈尿意肾挫伤renalcontusion：肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，仅限于部分肾实质，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，若有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。Renaltrauma临床表现休克：由于创伤和失血引起，多发生于重度肾损伤。血尿：多为肉眼血尿。血尿严重程度与肾损伤程度不一定一致。疼痛：表现为伤侧肾区或上腹部疼痛，常为钝痛，因肾包膜张力增高或软组织损伤所致。腰腹部肿块和皮下瘀斑：损伤严重时血液和外渗尿积存于肾周围，可形成肿块，有明显触痛。发热：血肿、尿外渗易继发感染。CT是肾损伤的首选检查。膀胱损伤的分类：膀胱挫伤膀胱切割伤膀胱破裂：腹膜外型，腹膜内型，混合型膀胱破裂bladderrupture临床表现休克：骨折所致剧痛、大出血可导致休克。膀胱破裂致尿外渗感染性休克。排尿困难和血尿：有尿意，但只能排出很少。疼痛：前壁破裂，尿外渗可引起耻骨上疼痛；后壁可引起直肠周围疼痛。腹膜内膀胱破裂，急性腹膜炎，引起下腹剧痛。局部肿胀、皮质瘀斑。高氮质血症：腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液进入腹腔，因腹腔有半透膜作用，将尿素氮吸收到血液中产生氮质血症。尿瘘：贯通性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。前后尿道损伤的处理方法前尿道包括球部和阴茎部；后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道即海绵体尿道，尤以球部损伤较多，主要为骑跨伤所致。后尿道位于盆腔内，主要为骨盆骨折引起。前尿道损伤：紧急处理；并发症处理(尿外渗、尿道狭窄、尿漏&尿外渗未及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破后可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘)。后尿道损伤：全身治疗，需平卧。一般处理，局部治疗。尿道会师复位术。尿道损伤或一期膀胱造口会师复位，二期尿道吻合术常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张术。尿路骑跨伤：前尿道（球部）；并发症：尿外渗，尿道狭窄，尿道周围脓肿，尿瘘；感染尿三杯试验排尿过程中，根据红细胞或白细胞在尿中出现阶段的不同，从而对病灶进行初步定位的检查方法。一次连续排尿过程中，收集最初5-8ml尿为第一杯，相当于前尿道容量；以末段2-3ml为第三杯，相当于后尿道容量；中间部分为第二杯。随后对三杯尿样分别进行显微镜检。可初步判断病变位置：如第一杯尿液异常而且程度最重，说明病变可能在前尿道；第三杯尿液异常而且程度最重，说明病变在膀胱颈或后尿道；三杯均异常，病变部位应在膀胱颈以上的尿路系统。诱发泌尿系感染的因素机体免疫功能下降，抗感染能力减弱；梗阻因素；医源性因素泌尿系感染的四个途径上行感染，血行感染，淋巴感染，直接蔓延感染肾结核的病理改变过程病理型肾结核（早期肾结核）：局限于双侧肾皮质，此时尿液已呈酸性，有镜下血尿，尿中偶能找到结核菌，但尚无其他任何临床表现。80%累及双肾。临床型肾结核：病理反应严重，主要位于肾髓质及肾乳头，表现为破坏性改变。90%为单侧。可形成结核性脓肾，或导致肾盂、输尿管和膀胱的继发性结核。随病程进展，肾脏出现病理性修复反应，表现为纤维化和钙化。肾自截autonephrectomy肾结核患者，病变扩散至输尿管，使输尿管结核、纤维化，管腔狭窄并完全闭塞时，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱的病变反见好转，膀胱刺激症状缓解，尿中亦无明显改变。但肾脏却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能逐渐全部丧失。患者，男性，35岁，有肺结核病史。尿频尿急尿痛，脓尿，血尿。IVU提示“右肾盂处粘膜粗糙”。诊断及诊断依据：右肾结核。膀胱刺激征，血尿，脓尿，腰部不适，全身症状等。还应做什么检查：24小时尿沉渣涂片做抗酸染色，血沉，PPD，（KUB+IVU），B超？CT？MRI？治疗原则：一般支持治疗，抗结核药物，手术（病灶切除术，部分肾切除术，肾切除术，输尿管手术，膀胱手术）输尿管结核诊断及治疗诊断：遇到慢性尿路感染症状并进行性加重，且经普通抗生素治疗无明显效果者。尤其是青年男性，应意识到泌尿系结核可能。KUB（自截肾常表现为肾区弥漫性钙化）、IVU（输尿管表现为僵直、节段性或全程性狭窄，管壁不平甚至呈锯齿状，其上段管腔扩张、积水）、CT（输尿管管壁增厚，外径增粗，周围有毛刺状改变，内腔狭窄或扩张）、B超、膀胱镜检查（有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，称为“高尔夫洞”征，这是膀胱和下段输尿管结核特征病理改变。）治疗：抗结核~6个月短程疗法。2HRZ/4HR（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S链霉素、E乙胺丁醇），前2个月（强化阶段）每日口服HRZ，后4个月为巩固阶段。异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d。注意肝功能（病例）附睾结核知识点临床表现：是最常见的男性生殖系统结核，多数为单侧，双侧可致不育。起病缓慢，肿大、变硬，无痛或微痛。可行成寒性脓肿，窦道。可合并少量睾丸鞘膜积液。睾丸结核几乎全部继发于附睾结核。治疗：抗结核化疗，附睾切除术（指征：形成脓肿或窦道，化疗无效，不能排除肿瘤的可能）尿路梗阻良性前列腺增生benignprostatichyperplasia：简称前列腺增生，亦称前列腺肥大，是以下尿路症状LUTS为主要临床表现的老年男性常见病，其组织学表现为前列腺上皮细胞和间质细胞的增多，而非细胞个体的增大。增生起始于围绕尿道精阜部位的移行区。老龄和有功能的睾丸是发病的基础，缺一不可。多发于50岁以后老年男性，多在移行区。症状刺激期：以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是最早出现的症状。代偿期：以排尿困难为主。进行性排尿困难是最重要症状。失代偿期：为慢性尿潴留。并可出现充盈性尿失禁。首先应导尿。其他症状：合并感染时，出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，合并结石更明显；前列腺表面血管扩张，充血可发生无痛性血尿；长期排尿困难导致腹内压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等；由于气候、饮酒、劳累等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。检查项目：B超，尿流率检查（最大尿流率＜15ml/s说明排尿不畅，＜10ml/s说明梗阻严重），PSA，尿动力学检查。鉴别诊断BPH：50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难，需考虑。老年患者反复出现下尿路感染、膀胱产生结石或出现肾功能不全，需注意。直肠指检：前列腺体积增大，表面光滑、质地韧、有弹性、中间沟变浅或消失。膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）：由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现病症。临床表现似BPH，但前列腺不增大。可通过膀胱镜进行诊断。前列腺癌：前列腺坚硬。结节状。血清PSA增高。或组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。膀胱肿瘤：膀胱颈附近肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿。膀胱镜检查易发现。神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化：症状痛BPH类似。但其常有明显的神经系统损害的病史和体征。应进行尿流动力学检查。尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。尿道扩张、尿道造影、尿道镜检查可鉴别。手术指征：梗阻严重，膀胱残余尿量超过60ml（50ml？），曾经出现过急性尿潴留，或有膀胱结石、感染、肾功能损害等合并症的患者。治疗方案等待观察：症状轻者，需密切随访；药物治疗：激素类药物（5α还原酶抑制剂），α受体阻滞剂，植物药等；手术治疗：梗阻严重的行（经尿道）前列腺切除术；其他疗法：微波，射频，激光治疗，经尿道气囊高压扩张术，经尿道高温治疗，体外高强度聚焦超声，前列腺尿道支架网。经尿道前列腺切除术TURP经尿道插入电切镜，在直视下切除增生的前列腺组织。损伤小，痛苦少，恢复快，手术适应症宽。当前列腺良性增生，尿道梗阻严重，残余尿量多时可采用的手术治疗手段。肾内“安全阀”肾盂内正常压力为10cmH2O，尿路梗阻时压力不断上升，并经集合管传递至肾小管、肾小球，当压力达到25cmH2O相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止。肾小球停止滤过时，肾盂内尿液可经肾小管、淋巴管、静脉和间质回流，此时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球恢复滤过功能，这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。肾积水hydronephrosis尿液排出受阻，在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24h尿量时称为巨大肾积水。肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致，如先天性肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管结石等，长期的下尿路梗阻性疾病也可导致肾积水，如前列腺增生，神经源性膀胱功能障碍等。肾积水（病例）症状：腰部疼痛，腹部肿块。发作时患侧腹部有剧烈绞痛、恶心、呕吐、尿量减少诊断：KUB，IVU，B超，CT，MRI水成像，膀胱镜，肾功能，血常规，尿常规，尿流动力学检查治疗：病因治疗，肾造口术，肾切除术结石输尿管结石：约占上尿路结石的65%，有三个结石易停留的狭窄部位。分别为输尿管肾盂结合处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱连接处。疼痛为其【上尿路结石】最常见症状。其实就是输尿管绞痛造成。上尿路结石诊断和鉴别诊断B超+IVP静脉尿路造影+KUB+RP逆行尿路造影+CT（肾结石&输尿管结石）肾结石：腰痛与血尿相继出现应考虑肾结石。如有尿砂基本可确诊。B超筛选和随访检查方法；客观性不强，会出现假阳性。KUB：90%肾结石为不透光结石。关于结石体积、数目和形状的记述以KUB为准。结合B超，因为还有一些阴性结石。IVU：肾结石确诊方法。凡是上尿路结石均需IVU。RP为补充造影。CT治疗：水化疗法。每日尿量保持在2000ml以上，每日饮水2500-4000ml。止痛：哌替啶、NSAIDs等ESWL：首选方法。适应症5-25mm肾结石。绝对禁忌症：妊娠妇女。碎石成功标准结石排尽或残石最大颗粒<4mm。最常见并发症为石巷。经皮肾镜PCNL开放式输尿管结石：出现典型输尿管绞痛并伴有血尿时应首先考虑输尿管结石。B超：筛查方法，但易误诊。KUB：最基本方法，但易误诊。IVU：均应例行IVU检查。目的是进一步明确结石的诊断以及了解尿路梗阻和肾功能损害程度，同时也可发现导致结石形成的潜在性局部因素，如输尿管狭窄和瓣膜等。IVU应在绞痛后2周施行。RP，螺旋CT治疗：保守治疗ESWL：首选方法，主要是上段。最严重并发症是肠道出血。输尿管镜取石术：中段、下段第一线选择。切开取石术：适用证：1）ESWL和输尿管镜失败；2）结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜、息肉等）上尿路结石处理原则：清除结石、保护肾功能、去除病因、防止结石复发。治疗尿路结石从两方面考虑，一是治疗原发病如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素；另一方面是处理尿路结石的并发症即梗阻，感染。治疗尿路结石有哪些原则，最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿路结石再发，有感染时大量饮水多可促进引流。一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大；双侧均是输尿管结石（肾结石？？？），如果总肾功能可，应首先处理肾功能较差的一侧结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能；若总肾功能较差，首先治疗肾功能好的一侧，运用有限的残余肾功能来迅速纠正氮质血症。双侧输尿管结石相似，处理自觉症状较重或技术上容易处理的一侧，如患者条件可以，可将双侧同时处理。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可试行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行肾造瘘，待病变好转后再行治疗。石巷steinstrasse：ESWL最常见的并发症就是石巷，其是由于较大肾结石被粉碎之后，大量碎砂涌入输尿管，并在管腔积聚而形成的。有时可导致严重梗阻性肾功能损害。为防止其出现，对于直径大于25mm结石，术前应通过膀胱镜在患侧置入输尿管支架。肾结石（病例）症状：腰胁部深在性疼痛（绞痛或钝痛，可沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸），血尿，排石，感染。检查：尿液检查，血液检查，B超，CT，KUB，IVU，RP处理：水化治疗，止痛，SWL（5-20mm），经皮肾镜碎石术PCNL，开放手术膀胱结石治疗：原则是取出结石，解除梗阻，控制感染。直径＜4cm，经尿道在内经下采用机械、超声或气动式等体内碎石器将结石粉碎，再将其冲洗出体外。直径＞4cm或较硬的结石，或有膀胱镜检查禁忌证的病人，采用耻骨上膀胱切开取石术。体积较小并能一次性粉碎的结石可用SWL，临床基本不用。尿道结石的综合处理方式取出结石，解除痛苦，防止尿潴留，以后再行结石的病因治疗。经尿道口直接取出。将结石推入膀胱后取出，再按膀胱结石处理。原位处理尿道结石：气动式、超声式等碎石术，开放手术。体外冲击波碎石ESWL治疗最大径＜2cm肾结石、输尿管结石等的首选方法、亦适用于体积较小并能一次性粉碎的膀胱结石。冲击波源发出的聚焦冲击波能以非接触方式从体外传播至体内，在X线或B超定位系统引导下，对准结石连续发射冲击波，可在焦点区域产生高达50-100MPa的压力。结石可逐渐被解体，直至粉碎成细砂，随后经尿液排出体外。绝对禁忌证是妊娠妇女。主要并发症是形成石街。肿瘤肾癌临床表现【透明细胞癌最常见。其他为颗粒细胞、梭形细胞】三联征无痛性肉眼血尿/镜下血尿（表明肿瘤已穿入肾盂、肾盏）三联征腰痛（钝痛，隐痛）肿大的肾（可触及的包块）另：发热，贫血，RBC增多症，高血压，肝功能异常，高血钙，血沉加快，精索静脉曲张，恶病质，食欲减退，头痛，咳嗽等。检查：B超，CT，MRI，泌尿系平片KUB+静脉尿路造影IVU，必要时行逆行尿路造影RP鉴别诊断：肾盂癌，肾错构瘤，肾囊肿治疗：根治性肾切除术：包括肾周筋膜、脂肪、肾和肾上腺、上段输尿管&淋巴结清扫。放疗、化疗效果差。免疫治疗可。保留肾单位手术nephronsparingsurgery(NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。双侧肾癌或孤立肾肾癌可行保留肾单位手术，外周小病灶未累及大血管和集尿系统的也可行保留肾单位手术。在肾降温、暂时性断流下行肾部分切除。膀胱肿瘤（病例）泌尿系统最常见肿瘤。好发于侧壁及后壁，其次为三角区和顶部症状：间断性全程无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状（尿频尿急尿痛）检查：尿常规尿脱落细胞检查膀胱肿瘤抗原BTA，核基质蛋白NMP22B超静脉尿路造影IVUCT，MRI膀胱镜+活检治疗：Ta，T1期：经尿道行电切或激光切除，范围包括肿瘤基底部周边2cm膀胱粘膜；肿瘤较大或不能经尿道的可开放手术切除；配合化疗、生物制剂Tis期：分化差，尽早行全膀胱切除术T2-4期：除少数分化良好、局限的T2期肿瘤可行经尿道电切除外，一般需行膀胱部分切除（2cm内全层膀胱壁）或全切术；（注：根治性全切范围包括膀胱、前列腺、精囊，盆腔淋巴结清扫）膀胱癌TNM分期Tis：原位癌，分化差Ta：非浸润性乳头状癌T1：肿瘤侵入上皮下接结缔组织T2：浸润肌层。T2a为浅肌层，T2b为深肌层T3：肿瘤超出外膜，侵入膀胱周围组织。T3a为显微镜下见肿瘤浸润，T3b为肉眼见肿瘤浸润。T4：