肌肉松弛药合理应用快捷指南

肌肉松弛药合理应用快捷指南一、使用肌松药的目的为气管插管提供肌松条件满足各类手术、诊断、治疗对肌肉松弛的要求减弱或终止骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除自主呼吸与机械通气相互对抗二、合理选择肌松药（一）置入喉罩或气管插管选用起效快肌松药应用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应1-2ED952-3ED95常用肌松药的ED9（95%的剂量及插管剂量、起效时间和临床作用时间见附件中表1和表2（二）维持期相互作用、手术不同阶段对肌松要求等，决定追加肌松药的时间和剂量手术期间多先用中、短时效肌松药足不同阶段手术要求持续输注或靶控输注肌松药尚有争议麻醉持续期不主张使用琥珀胆碱2（三）ICU中肌松药的使用与参数后，仍有自主呼吸与机械通气不同步时才考虑使用肌松药持续状态等痉挛性疾病需要时主张小剂量间断静注肌松药少气压伤肉萎缩及肌肉溶解等严重肌肉病变三、肌松药相互作用（一）去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌颤及术后肌搐缓起效时间，缩短恢复时间70%3min不满意时，应继续用小剂量同种非去极化肌松药，不主张使用琥珀胆碱（二）非去极化肌松药先后使用时相互作用1/102-4min9/10效时间显著缩短3-5时效才会显现（三）影响速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂；酸中毒，低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、低血镁、烧伤等四、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇障吸及对新生儿呼吸影响（二）肝、肾功能衰竭患者量需增加延长，应延长给药间隔时间反应接近正常Hofmann消除（三）神经肌肉疾病患者脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者禁用琥珀胆碱1/10-1/2常后方可停止辅助通气，拔出气管内导管使用中、短时效非去极化肌松药五、肌松药残留作用防治（一）肌松药残留作用肌松药残留作用危害血症和高碳酸血症流误吸风险起术后肺部并发症血症肌松药残留作用原因未针对患者病情特点合理选用和使用肌松药使用长时效肌松药或多次应用中短效肌松药未能正确判断肌松药作用持续时间及没有松药作用时间延长低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调同时给予与肌松药有协同作用药物肝、肾功能受损神经肌肉疾病肌松药残留作用评估TOFR<0.9提示存在肌松药作用残留残留作用：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持5s10-20次/min；④最大吸气负压≥-25~-50cmH2O；⑤PaCO2≤45mmHg肌松药作用残留预防根据患者病情和手术需要合理选择和使用平衡术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严30min（二）肌松药残留作用拮抗琥珀胆碱肌松药残留作用的拮抗无特异性拮抗药自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控胆碱脂酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆非去极化肌松残留作用拮抗非去极化肌松药的拮抗药是胆碱脂酶抑制拮抗药给药时机：TOF2开始有自主呼吸时剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg15mg新斯的明不能超过最大剂量拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气同一注射器给予阿托品需根据患者心率调拮抗药使用注意事项是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明拮抗肌松药残留作用的效果不理想婴幼儿用胆碱脂酶抑制剂拮抗残留肌松药胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留作肌松药多凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至六、肌松监测（一）应重视神经肌肉传导功能监测的患者术中多次给予大剂量非去极化肌松药肝、肾疾患及生症肌无力手术失衡手术结束无法确定肌松药作用已完全消退（二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式维持和消退情况直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激强直刺激后计数主要监测阻滞深度在肌松药残留作用七、肌松药不良反应的防治（一）琥珀胆碱的主要不良反应防治性逸搏婴幼儿不主张使用琥珀胆碱预先给予小剂量非去极化肌松药可减弱琥珀胆碱引起的肌颤下列患者禁用琥珀胆碱：高钾血症及烧伤、大压升高、恶性高热家族史或易感者（二）非去极化肌松药常见不良反应防治阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过 3倍ED95，且应分次、缓慢静注松药产生过敏反应八、肌松药临床应用的注意事项严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证道通畅的能力呼吸功能恢复正常留作用拮抗对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》附件1.ED95(mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.30米库氯铵0.0850.0890.07阿曲库铵0.2260.2260.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05罗库溴铵0.2250.4020.3维库溴铵0.0470.0480.0810.05哌库溴铵0.0350.0480.052.常用肌松药剂量和时效起效时肌松药

插管剂量(min)琥珀胆(min)琥珀胆1.0-1.50.75-110-12---米库氯0.23-515-250.05-0.10阿曲库0.52-440-500.10-0.20顺阿曲0.152-450-