14维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规范

ICS FORMTEXT点击此处添加ICS号FORMTEXT点击此处添加中国标准文献分类号FORMTEXT     DBFORMTEXT22DBFORMTEXTXX/FORMTEXTXXXXX—FORMTEXTXXXXFORMTEXT     FORMTEXT维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规范FORMTEXTSpecificationsoftraditionalChinesemedicinediagnosisandtreatmentofmalnutritioninmaintenancehemodialysispatients     FORMTEXT点击此处添加与国际标准一致性程度的标识FORMDROPDOWNFORMTEXT     FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施FORMTEXT吉林省市场监督管理厅   发布DBXX/XXXXX—XXXX前  言本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。本标准由长春市中医院提出。本标准由吉林省中医药管理局归口。本标准起草单位：长春市中医院。本标准主要起草人：朱树义、孙良金、杨彦丽、陈文科、王丽娜、尚世龙、赵玲玲、陈雪、李凤雨、席晨晨、王成、丁忠瑞、姜南。维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规范1范围本《规范》指出了维持性血液透析患者营养不良的诊断、辨证、治疗及调护建议。本《规范》适用于维持性血液透析患者营养不良的诊断和防护。本《规范》适用于中医科、肾病科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本《规范》维持性血液透析会引起患者的营养素流失，国际肾脏和代谢学会推荐使用“蛋白质能量消耗”这一术语来描述肾衰竭患者普遍存在的营养不良，其与患者存活率降低、愈合不良、感染风险、功能受损和生活质量下降有关。中医学中并无“营养不良”之病名，中医对维持性血液透析营养不良的认识更多基于证候学角度切入可将维持性血液透析营养不良归属中医“关格”和“虚劳”等病的范畴。3诊断3.1病史维持性血液透析是终末期肾病常规的肾脏替代疗法，随着透析时间的逐渐延长，患者营养物质摄入不足、内分泌及代谢紊乱、炎症反应、透析不充分以及透析致营养物质丢失，多种因素导致营养不良发生。营养不良是透析患者的主要死亡原因。3.2临床表现维持性血液透析营养不良属于综合征表现，如糖、蛋白质、脂类、钙磷代谢紊乱，出现高血糖或低血糖、低蛋白血症、高脂血症、低钙、高磷血症及骨营养不良。营养状况低下不仅使透析患者有疲乏、萎靡不振，面色萎黄无华、纳差、消瘦(肱三头肌皮褶厚度，臂中肌周径,上臂围明显减少)、恶心、呕吐等症状，而且导致患者淋巴细胞数量及功能降低，淋巴细胞转化及皮肤延迟超敏反应减低，免疫功能障碍，易于合并感染。感染又可加重营养不良。因此应尽早发现营养不良以及积极干预治疗。3.3实验室检查3.3.1血常规白细胞、中性粒细胞百分比升高，淋巴细胞升高或减低，血红蛋白低。3.3.2生化检查①血清白蛋白<40g/L②血清前白蛋白<0.3g/L③血清转铁蛋白<0.2g/L④胰岛素样生长因子-I（IGT-I）<300ug/L⑤血清胆固醇<3.9mmol/L(150mg/dL)3.4诊断通过检测血转铁蛋白,血清前白蛋白,血清白蛋白,血胆固醇,血胰岛素样生长因子1(IGF-1)，蛋白分解率以及肱三头肌皮褶厚度,臂中肌周径、上臂围及“干体重"来确定MHD患者的营养状态。3.5营养不良诊断标准3.5.1生化指标3.5.1.2血转铁蛋白为早期营养不良的敏感指标,当其含量低于2.0g/L时有诊断意义；3.5.1.3血清前白蛋白半衰期为2天,亦为早期营养不良敏感指标,当含量低于290mg/L时有诊断意义；3.5.1.4血清白蛋白半衰期为20天,为晚期营养不良敏感指标,低于40g/L时有诊断意义；3.5.1.5血清胆固醇反映热量,低于3.9mmol/L时为热量摄入不足；3.5.1.6IGF-1为重度营养不良指标，低于3.0g/L时有诊断意义；3.5.2人体测量3.5.2.1肱三头肌皮裙厚度反映脂肪储存量,当减少时为脂肪储存量减少,由热量摄入不足所致；3.5.2.2臂中肌周径、上臂围反应蛋白质摄入量、减少时为蛋白质摄入不足，肌肉体积减；3.5.2.3干体重下降也说明营养不良。3.5.3蛋白质代谢指标3.5.3.1血清尿素氮与肌酐的比值（SUN/Scr）：在透析患者中BUN及Scr不仅表示透析量，还分别反映肌肉蛋白的分解量和近期蛋白的摄入量。BUN主要由以下因素决定，蛋白分解的速度及肾脏的尿素清除率，蛋白分解的速度在代谢稳定的患者与蛋白质的摄入量相同。而Scr的水平主要与肌肉产生肌配的量和肾脏的肌配清除率有关。影响BUN/Scr的因素较多，年老体弱、妇女儿童肌配的产生量较少，BUN/Ser有所升高；尿量低于1500ml/d时尿素清除率与肌酥清除率的下降不成比例，BUN升高较为明显，BUN/Scr比值升高；发生并发症或激素治疗会强分解代谢而使BUN/Ser比值升高；饮食蛋白含量改变后2～3周，血BUN才会稳定；由于透析器对尿素的清除率大于对肌配的清除率，所以血液透析会改变这种比率。3.5.3.2蛋白质分解率（PCR）：蛋白质分解率低于0.8g/（kg·d）提示营养不良。需综合上述指标来判断是否有营养不良及营养不良的程度。4病机病机为脾肾衰败、气血亏虚,浊毒中阻。5辩证5.1心脾两虚主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦次症：头晕健忘，自汗，饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄舌脉：舌淡嫩苔薄，脉弱5.2脾胃虚寒主症：疲乏、萎靡不振次症：饮食减少，食后胃脘不舒，畏寒肢冷，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄舌脉：舌淡胖苔白滑，脉细弱无力5.3肾阳虚衰主症：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软次症：面色苍白，久泻久利或五更泄泻，小便频数而清，白带清稀舌脉：舌质淡，脉沉弱。5.4肝阴不足主症：乏力，头晕目眩，面色无华次症：耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉困，面色潮红舌脉：舌干红，苔薄，脉弦细数或沉细而弱6论治根据“治主当缓,治客当急”的原则。6.1治标6.1.1降浊大便干者当以降浊,使邪从大便而去,方用温脾汤加白豆蔻、砂仁；6.1.2化浊若大便不干或稀溏者当以化浊,即化痰祛浊,方用二陈汤加味。6.1.3浊毒热化以黄连温胆汤加味。6.1.4浊毒寒化以吴茱萸汤加味。6.2治本6.2.1分证治法6.2.1.1心脾两虚治法：健脾益气，养心代表方：七福饮合四君子汤参考处方：人参10g，熟地15g，当归10g，白术（炒）15g，炙甘草3g，枣仁10g，远志（制用）10g，茯苓15g加减：自汗多者加黄芪、五味子益气固表敛汗；食少者，加砂仁、陈皮开胃健脾。6.2.1.2脾胃虚寒治法：温中健脾方药：加味小建中汤参考处方：桂枝12g，白芍10g，干姜10g，甘草6g，饴糖15克，肉桂粉2g(冲服)，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，板蓝根10g，丹皮10g，麦芽15g，薄荷6g。加减：若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力;兼有气滞者，可加木香行气止痛;便溏者，可加白术健脾燥湿止泻;面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪、当归以补养气血。6.2.1.3肾阳虚衰治法：益气补肾方药：大补元煎参考处方：人参10g，山药炒15g，熟地15g，杜仲10g，当归10g，山茱萸18g，枸杞10g，炙甘草6g加减：如元阳不足多寒者，于本方加附子、肉桂、炮姜之类随宜用之；如气分偏虚者，加黄耆、白术，如胃口多滞者，不必用；如血滞者，加川芎，去山茱萸；如滑泄者，加五味、故纸之属。6.2.1.4肝阴不足治法：滋养肝阴方药：补肝汤参考处方：当归15g，白芍10g，熟地黄15g，炙甘草6g，川芎10g，木瓜10g，酸枣仁10g。加减：如见血虚，加阿胶、枸杞子；气虚，加人参、黄芪；肢体抽动，加全蝎、地龙；瘀血，加鸡血藤、水蛭；兼风寒湿，加制川乌、制草乌、独活；兼风湿热，加忍冬藤、石膏、知母等6.2.2健脾补气养血法方用四君子汤合当归补血汤。6.2.3本虚标实，标本兼治方用六君子汤合温脾汤化裁。7防治7.1加强宣教，重视对透析患者的营养管理经常对患者营养状况进行评估，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识，配合医生进行各种营养治疗善营养状态。7.2增加营养物质补充7.2.1热量患者轻度活动状态下，能量供给为35～40kcal/(kg·d)。在合并严重感染、创伤、烧伤时患者处于分解代亢进状态，能量供应应达到45kcal(kg·d)。胆固醇的每日摄入量应小于300mg。7.2.2蛋白质血液透析患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg为宜，同时应以优质蛋白为主，保证优质蛋白占总蛋白的2/3以上。7.2.3水、钠和钾进水量一般为每日尿量加500ml，以透析间期体重增加不超过4%～5%为宜。无尿患者若采用血液透析方式，钠摄入应限于1～2g/d；水摄入应小于1000ml/d，钾摄入应小于2000mg/d为宜。若仍有残余肾功能，排尿较多，如大于1500mb/d时，可不必严格限制。7.2.4钙与磷透析患者每日钙摄入量应达到1000～1200mg。建议磷摄入量控制在800-1000mg/d。7.2.5维生素及矿物质透析患者维生素C及叶酸还可从透析中丢失。对大多数患者每天补充维生素C150～200mg，叶酸1mg能达到正常水平。7.2.6补充必需氨基酸制剂a-酮酸进入体内后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善氮平衡。7.3重组人促红细胞生成素(rhEPO)的应用rhEPO纠正贫血，调节整体健康状况，提高生活质量，降低发病率及死亡率。7.4透析中胃肠道外营养(IDPN)透析患者通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养。7.5胃肠动力药及碱性药物的应用胃肠动力药能促进胃排空及胃肠蠕动，对一些有胃轻瘫、胃排空迟缓的患者有一定疗效。代谢性酸中毒是慢性再就事者蛋白质能量营养不良的重要原因之一，因此，纠正酸中毒，理论上应能改善营养状态。7.6调整透析剂量、保证充分透析透析患者达到透析充分是改善尿毒症症状的前提，对营养不良的治疗至关重要。7.7使用生物相容性好的透析膜生物相容性好的透析膜能降低蛋白分解，改善食孩食欲不振症状。7.8应用重组人生长激素(rhGH)rhGH是一种合成代谢类激素，它能促进形能白蛋自mRA的表达，促进蛋白质的合成，减少置的解增加非防的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，体力活动增加。7.9肉碱的补充慢性肾衰竭和透析患者有许多因素影响肉碱的代谢和功能。由于肉碱代谢的异常，临床上可以产生骨骼肌病、心肌病、心律失常以及透析过程中的肌阵挛、低血压等。8护理干预8.1加强心理护理主动了解患者的思想状况，同时积极做好家属及单位沟通工作，稳定患者情绪，使其自觉遵守透析营养治疗，维持良好的营养状态。8.2加强饮食管理重要性的健