第07分化脊柱关节病

第七章未分化脊柱关节山西医学附属第二医 李小spodyloartropaty”与赖特综合征（Reiter’ssydrome，RS、银屑病关节炎（psoriaticartritis，PsA、炎性肠病关节artropatysoyloartoaty自限性关节炎，数患者（尤其是强直性脊柱炎）长期受到疾病的困扰。近年来，不仅仅AS，SpASpA是一组相互关联的系统疾病，其临床谱不断扩展，从1916年认识“赖特综合征（RS”以来，纪90年代产生了脊柱关节病的概念，涵盖了上述各种疾病，并随后提出了uSpA的概念。uSp，顾名思义，是指具有SpA的某些临床特点，满足A的诊断标准，但又不能满A诊断的临床情况。A的临床表现多样，包括外周关节炎、肌腱端附着点炎、指（趾）炎、胸痛、炎性脊柱痛、骶髂A肯定脊柱关节病如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等脊柱关节病的早期表现，随时间的推移而逐渐表现出某uSpA第一节流行病AS30余年的历史，流行病学及基础研究均较多uSpA的流行病学研究较20世纪90年代早期，欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和Amor全新定义了脊柱关节病的概念（表7-12。AmorESSG标准发现这类疾病的整体患病率比过去估计的高。例如，在爱斯基摩人中应用两种标准SpA的患病率2.5%，是先前研究的两倍。反应性关uSpAAS更常见，而银屑病关节炎少表7- 欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）分类诊断标主要标准阳性银屑炎、宫颈炎或急性腹交替性臀区附着点病骶髂关节注：主要标准加任一次要标准，敏感性注：主要标准加任一次要标准，敏感性78.4%，特异性X线证实的骶髂关节炎，敏感性87%性86.7%表7- Amor标积临床症状或过去病腰背夜间疼痛或晨1非对称性少关2臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双1腊肠样趾或2足跟痛或其他肯定的肌腱端2虹膜2关节炎伴发或一个月前有急性腹1关节炎伴发或一个月前有非性1有银屑病、炎、炎性肠2放射学检骶髂关节炎（双侧≥2级，单侧≥3级3遗传HLA-B27阳性或一级家属中有强直性脊柱炎、瑞特综合征、银屑病或虹膜炎患2对治疗的反NSAIDs48h内症状改善，停药后加2注：积分6分者可诊断为脊柱关节病第二节发病机SpA具有共同的表现：肌腱端病、骶髂关节炎和携带HLA-B27。骶髂关节和肌腱端的受累是研究的关键部位，而的病原菌和HLA-B27是研究其发病的主要线索。对SpA的研究主要来自对AS的研究。AS是SpA的原型。最近对AS家系、双生子、易感的筛选的研究结果，有助于对SpA发病机制的理解。这些研究表明，AS主要是遗传致病，环境因素如仅起非常小的作用，因为是普遍存在的。尽管HLA-B27是一个主要，在MHC区的其它也参与发病，包括HLA-B27在内标准仍未被广泛的接受，部分是uSpA可以为某一SpA的早期阶段，这也增加可研究的复杂性，除AS和另外，各种动物模型的建立如HLA-B27转动物鼠、CD4分子敲除鼠和MHCII类抗原敲除鼠，也为揭示SpA的发病机制提供了非常重要的工具。SpA发病机制的阐明将决定于致病识别和对HLA-B27在细胞生物学及免疫反应作用的了解。uSpA发病机制也AS相似，只是导致发病的某个或某些致病的差异，从而临床表现的差异。第三节临床表婴幼儿、儿童期、成人早期、中年及50岁以后。在任何组临床谱表现都很广。大多数uSpA儿童患综合征。在过去的几年中，已注意到晚发作型uSpA，发病大于45岁。uSpA在和女性患者中一样常见。Boyer等比较83名SpA患者（40名，女性43名）的临床表现并评价了病情的严重程度。患者病情更重，大量临床表现在更常见并且更突出，可以解释为何SpA在女性患者易漏诊，并且过去认为好发于。uSpA的临床谱表现广泛，来源于SpA的临床和影像学表现的不同结合。包括外对811例uSpA的研究显示，811例患者，其中女性620例，191例，病程4～6年，两性之间的临床表现没有差别，炎性腰背85％，臀区80％，肌腱77％，外周关35％，HLA-B27的阳性率在女性为23％，为28％。国内张文等83例uSpA患者，男女比例为1.6∶1，病程平均3.1年，HLA-B27阳性率为62.4%，见表7-3。表7- uSpA不同症状发生频率项协和医院患文献起病平腰周围关节多关附着点炎（所有全部足跟黏膜皮肤结膜炎/虹膜类风湿因子（-HLA-普通Ｘ线片骶髂关节肯定或可疑与其SpA表现类似，uSpA的发病类型多种多样，关节炎可以是急性发作有ReA、RS；可以是A与A的部位，而非关节的滑膜。炎症侵及手足指（趾）时，受累的手、足指（趾）为腊肠指（趾，这是和类风湿关节炎明显不同的特征表现。类风湿关节炎炎症部位在关节的滑膜，而肌跟骨的部位，可逐渐出现跟骨的骨刺及插入跟骨的骨赘，其他可以受累的关节有耻骨联合、、肩、二、关节外表A他A所伴的各种关节外表现，如发热、口腔溃疡、结膜炎、虹膜炎、溃疡、的炎症、上肺纤维化、传导阻滞、主动脉反流等表现，而泌尿系、肠道则应考虑反应性关。SpAA及A的重要线索。第四节检血液血沉（ESR，C-反应蛋白（CRP）和血小板等炎症指标在急性炎症期可升高，在进入慢自身抗体及免疫球蛋白uSpA患者的抗核抗体（ANA）及类风湿因子（RF）均为，但个别患者的低滴度阳性不应作为排除诊断的依据。部分患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。这些指标的测定有助于uSpA的诊断和鉴别诊断。HLA-B27HLA-B27uSpA相关，它对中轴疾病的发生、虹膜炎的预测及预后的评价中有一uSpAuSpA是炎症性，白细胞计数在2×109/L以上，而不超过100×109/L。滑膜活检为非特异性炎症改变。影像学检影像学检查的意义不在于提供诊断依据，而是除外骨质破坏或增生为主的关节炎，如X及手指、足趾腊肠样外观。跟腱滑囊的炎症可使跟骨上的可透光的脂肪垫。即使晚期A也多无SX线、PsA的特征影像。骶髂平片可显示骶髂关节炎，注意应拍摄骶髂关节的后前位片，而不应该用骨盆片来观察骶髂关节的改变。骨盆片可显示骨盆关节的病变、关节间隙的狭窄、对于骶髂关节及髋关节改变，CTX线平片更为敏感和特异，能够较早地反映出关节骨质的侵蚀及硬化。而核磁（MRI）较CT更为敏感，可在无任何骨质改变时即显示出滑膜、肌腱的炎症水肿及浸最近超声技术被用于SpA的诊断及治疗，该技术无而又敏感，对于肌腱端炎、趾底筋膜炎及滑第五节诊SpA的诊断只ESSGAmor两项标准中的任何一种即可。大多数患者两种标准均能满足，少数患者因表现的特殊可能仅满足其中的某一种。使用这两种标准，患者一经确诊SpA则应进行进类标准，不能满足这几种SpA诊断标准的患者才能被诊断为uSpA。uSpASpA最常见的类型之一，但人们对它的认识还远远不够，经常被漏诊或误诊。uSpA包括那些具有一种或一种以上支SpA的症状和影像学特征，但尚不能满足已建立的某个特SpA诊断标准的疾病。它包括明确某种uSpA疾病实体的不完全形式（如反应性关节炎伴有无症状的诱发因素，A，临床谱的大多数表现，但并未包括临床表现很轻或仅有一种表现的患者。23名晚发作uSpA患者15名符合ESSG和/或Amor标准。国内张文的83例uSpA患者，74%符合Amor标准，71%符合ESSGCT特异性高但不如MRI敏感。MRI无放射性，尤其在检测儿童和青少年患者骶髂关节炎方面有优势。HLA-B27是一种重要的检查，在慢性下腰痛的患者中SpA的可能性为5%，如果为炎性下腰痛，可能性增加到14%，如果骶髂关节平片模糊或正常，存在其他一种或几种临床特征使诊断可能性增加至AS或SpA的方法。大多数SpA患者的诊断还要基于病史、体格检查和影像学表现。第六节鉴别诊根据对初诊的uSpA患者过去的诊治资料进行分析，结果显示，uSpA在县市级以下的基层医院和没入10治AA致损害没有达典型AS入A临自20节Ar积分6分以上，但是达不到AS的居也多是A。除风湿性关节炎外，A需与其他A以及其他引起类似症状的疾病进行鉴别。SpA强直性脊柱炎X线肯定的骶髂关节炎是其诊断要点反应性关节炎（包括赖特综合征）关节炎发作前的泌、甚至呼吸道的，溢脓性皮肤角化症、旋涡状炎则是诊断ReA（RS）时的条件。银屑病关节 银屑病的皮疹及指（趾）甲改变有助于区别uSpA肠病性关节 临床表现有溃疡性结肠炎或克罗恩病的，才应诊断此病类风湿关节炎多为女性，对称性多关节炎，伴晨僵，RF阳性，X线为骨质疏松和侵蚀破坏和侵蚀囊变是其主要特点。而uSpA的下肢为主的关节炎、肌腱端病、炎性腰背痛、B27阳性、RF有助化脓性关uSpA的急性发作难区别。但滑膜病等SpA的关节外表现，B27也有助于排除uSpA。痛风性关炎与A有时难以鉴别。但是前者易见于壮年，发作常高，秋水仙碱治疗有效，一周左右自发缓解。本病无附着点炎、眼炎、骶髂关节炎、HLB27阳性等特点。根据史、临床及特不难与A鉴别。结核风湿症结核病为本病的病理基础，患者可有午后低热、盗汗、乏力等全身症状。结核菌素试无骶髂关节炎的表现，也可能误诊为不典型ASuSpA。但无腰背疼痛，尤其是无炎性腰背痛、无肌腱端病、HLA-B27有助于鉴别诊断。代谢性骨病如甲状腺功能亢进等因素导致的骨质疏松，可引起腰背疼痛及足跟痛，但其炎性指标第七节治疗原SpA的治疗目的是缓解疼痛、缓解症状和预防致残。uSpA的治疗与预后缺乏研究，其治疗方法多参照AS、反应性关节炎等SpA的治疗原则。治疗主要针对炎性腰背痛、外周关节炎、肌腱端炎及各种关节外（NSAIDs常可消除炎症，疼痛，缓解症状，女性患者uSpA的症状、骨关节破坏的严重程度较轻，多数患者NSAIDs和体育锻炼即可改善患者的症状。对于NSAIDs治疗不满意者，则应考虑使用慢作用抗风湿药物或细胞物，如柳氮磺吡啶（SSZ、甲氨蝶呤（MTX）等。采用并可根据具体情况选择关节腔穿刺局专科医生的帮助。uSpA患者的病情常难以迅速缓解，需要长期服药，药物的安全性随时间推移常成为更第八节治疗方患者的教育A呈慢程，需长期服药。迁延不愈的病情不仅会影响关节功能、导致残疾，而且会导致心理失衡。因而必须教育患者本人和家属，的配合对成功的治疗至关重要。必须了解去枕平卧，最好是仰卧或背伸俯卧，避免卷曲侧卧。对于有髋关节受累者，应减少负重，避免跳跃等告非甾体类抗炎药物目前uSpA的主要治疗药NSAIDs，炎性下腰痛、外周关节炎、肌腱端同种类NSAIDs反应性可能不同，初始使用剂量应足量，使用4～7天以上方能决定该药是否有效，不应同时使用2种或2种以上的NSAIDs，应随症状的缓解减少NSAIDs的剂量，或换用作用时间长的缓释NSAIDs，并且定期复诊，监测可能的不良反应。糖皮质激素对于症状严重而又难以控制的病例，可短期应用较大剂量激素甚至甲基15mg/kg连续3天冲击治疗，并给予小剂量10～20mg/d短期应用，症状缓解后尽快减量。这一治A3个月。同样，对那些顽固性骶髂关节痛患者，T引导下的骶髂关节内注NAIDs的使用。柳氮磺吡啶（SSZ）NSAIDs和/或炎症关节局部抽液并注入皮质激素，仍然不能控制症状者，应该考虑使用慢作用抗风湿药物，SSZ应作为首选。自1984年以来，SSZ在全世界广泛用于治SSZ是唯一被证实对AS、肠病性关节炎有效的缓解病情药物，且该药主要对患者的外周关节有效，而其腹胀和头痛。贫血、白细胞减少和肝毒性偶可发生。因而服药的3个月应2～4周检1次血尿常规和肝肾功能。3个月后可每2～3个月化验检查1次，对于未的患者，停药6个月可考虑，至今尚无SSZ致畸的，而SSZ主要影响的活动度，应告诫育龄期的患者。对磺胺类过敏者甲氨蝶呤（MTX）对于经过上述治疗仍然不能缓解症状或者病情进行性进展，则应考虑使用细胞用于治疗有顽固外周关节炎的uSpA患者，并且常常与SSZ合用，使用剂量5～15mg/周，多以7.5mg/周维持。黏膜溃疡、白细胞减少和肝性是MTX最主要的不良反应。MTX在uSpA的疗效仍来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，其主要适应证是类风湿关节炎，具有较强的抑制炎症、改善银屑病关节炎的报告。其在uSpA治疗中的作用仍有待于科学的试验设计验证。抗TNF-α单克隆抗体TNF-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节的作用，抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（infliximab）uSpA有肯定的疗效，能够缓解外周关节炎、肌腱端炎、脊柱症状、融合蛋白（etanercept）uSpA也出现类似的疗效。目前研究的病例过少，而且无对照研究，但此研究无疑为uSpA的治疗提供一个新的有前景的方法。抗生素因素参与了uSpA的发病。最近一项多中心、随机、双盲对照研究发现环丙沙星对衣原体导致的ReA有较好的治疗作用，对溶血性链球菌引起的ReA则采用青霉素或者红霉素治疗。但是ReA患者是否应长期使用抗生素治疗还没有定论。最近研究显示，在为期9个月的研究中四环素类如多西环素（doxycycline）治疗uSpA100mg，每日2次，口服。此项治疗一定要有，切不可做为治疗uSpA的常规方法。外科治疗MRI第九节预10年，59％患者会进展为明确AS。有极少病例在随访过程中确诊为系统性红斑狼疮、干燥综合征。参考文 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