临床诊断学见习指导资料

《临床诊断学》见习指导（7年制）

总则临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。是为医学生学习了基础医学各门学科，过渡到临床医学各学科学习而开设的一门必修课，是临床各学科的基础课。本课程的任务是通过教学使学生学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行全身系统的体格检查，掌握常见异常体征及临床意义。熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。能根据病史、体格检查及必要的辅助检查资料，进行归纳、整理，按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断，独立完成内容真实、格式正确、字体规范、文笔流畅、表达清晰的住院病历，并能作清楚、流畅的口头报告。见习要求：理论课后，集中进行见习，通过幻灯、录像、人体模型、教学课件以及同学互相练习和床旁实践等手段来掌握临床诊断学的内容。一、诊断技能实践中必须注意循序渐进，根据模仿”操作“熟练的规律进行,以期达到掌握诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能。二、见习时态度应认真、严肃；在老师示教下，学生相互间在自己身上反复操练，手法熟练后再接触病人；病史和体检等记录必须真实、详细、字迹工整。三、进入医院应遵守医院规章制度，穿戴白大衣，随身携带听诊器等检测工具。注意保护性医疗制度。学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行系统、全面、有序的体格检查。独立完成符合要求的住院病历。四、熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。第1次见习问诊、一般检查、头颈部检查一、内容和目的1、问诊是医生诊断疾病的第一道重要步序，通过示范性问诊掌握问诊的基本内容与方法。2、掌握望、触、叩、听、嗅诊基本检查方法的正确方法、用途及注意事项。3、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法；发育、体型、营养状态的判别标准；精神状态、各种面容表情、语调语态、异常体位、步态的特征及临床意义。4、掌握皮肤、浅表淋巴结的检查内容、正确方法和顺序；皮肤异常改变、浅表淋巴结肿大的特点及临床意义。5、掌握头颈部各器官的检查方法、正常状态、常见病变的特点及临床意义。6、掌握头、颈部各器官的检查方法、正常状态、异常改变及其临床意义。由于解剖部位相近，故一般将头、眼、耳、鼻、口和咽喉部组合在一起进行检查。先检查头颅外形，然后依次检查各个器官。二、见习方法本次见习要求初步掌握问诊及有关检查的方法学。问诊及体检方法应在整个学期学习过程中反复进行，不断熟练。1、示范性问诊录音。2、音像资料显示各种有关阳性体征，如病态体位、面容、皮肤改变和淋巴结肿大等。3、通过音像资料学习一般检查和头、颈部各器官的检查方法。4、教师示教后同学 2人一组互相体检。教师校正检查方法。5、课后完成检查结果的书面报告。格式如下：体格检查体温C脉搏次/分呼吸次/分 血压mmHg一般状况：发育：正常、异常。发育异常以年龄、智力、体格、成长状态之间的关系判断。营养：良好、中等、不良。按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判断。面容和表情：急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静。其他病态面容：甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。体位：自动，被动，强迫体位（强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等） 。步态：正常、异常。神志：清楚，嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷，澹妄。能否与医师合作。皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、紫绢、黄疸、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。明确记述其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（如耳前、耳后、枕部、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胴窝等）有无肿大、大小、数目、压痛、质地、活动度、界限是否清楚、局部皮肤有无红肿、痿管、瘢痕等。头部：头颅：大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂、挛缩），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）1010、胸痛的临床表现。巩膜（黄染），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及集合反射）。耳：耳廓（正常、畸形），分泌物，乳突压痛 ,听力。鼻：畸形，鼻翼扇动，阻塞，鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）区压痛，分泌物出血。口：气味，唇 （色、疱疹、皲裂、溃疡 ），牙（龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根：注明其位置 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线 ），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡 ），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。颈部：对称性，抵抗感，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 （大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音 ）。三、复习思考题：（包括症状学）1、症状、体征的概念。2、发热的常见病因、发生机制、分度、常见热型及临床意义。3、头痛的临床表现。4、水肿概念与分度。心、肝、肾性水肿的临床表现。5、何谓体重指数（BMI）?BMI如何计算？肥胖的诊断标准？6、消瘦的诊断标准？7、贫血的常见病因。8、皮肤粘膜出血的常见类型。9、咯血与呕血的鉴别。引起咯血的常见原因。咯血量分度。11、呼吸困难的定义、发生机制、临床表现。何谓三凹征、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、Kussmaul呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。12、发绀的定义，中心性发绀、周围性发绀、混合型发绀的病因及临床表现有何不同？13、神经性呕吐、颅内高压性呕吐、幽门梗阻的特点。14、腹痛的发生机制、临床表现。肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别。15、呕血的常见病因及临床表现。咖啡色液、黑便、柏油便是如何形成的？何谓隐血便？16、黄疸的定义、分类、临床表现。三种黄疸实验室检查的区别。17、血尿的定义。尿三杯试验的临床意义。18、何谓尿路刺激征？19、少尿、无尿 、多尿的定义。20、何谓晨僵？21、眩晕的定义、发生机制、临床表现。22、何谓晕厥？癫痫发作、癔症性发作、热性惊厥、低钙抽搐的特点。23、意识障碍的分度。24、何谓主诉？25、现病史包括哪些方面内容？26、系统回顾中各系统有哪些主要症状？27、临床常用触诊方法及其适用范围。28、五种叩诊音及其特点。29、临床常见异常气味与疾病的关系。30、生命征包括哪些指标？31、体温测量的方法及体温变化的临床意义？32、如何正确测量血压？测量血压的注意事项正常成人血压参考值何谓脉压？33、临床常见的异常体型34、营养状态的判断方法评估营养状态常用的体格测量指标有哪些？临床常见的营养异常状态有哪些？消瘦、恶液质、肥胖的诊断标准？35、临床常见的典型面容36、何谓自主体位、被动体位、强迫体位？临床常见的强迫体位有哪些？37、临床常见典型的异常步态38、皮肤黄染、色素沉着、色素脱失的常见原因？39、临床常见皮疹有哪些？如何进行皮下出血的分类？充血性皮疹、瘀点、紫癜、瘀斑、及小红痣的鉴别诊断40、蜘蛛痣、肝掌的特点、临床意义及产生机理41、临床常见的皮下结节痛风石、结节性红斑、Osler小结的特点及临床意义42、何谓溃疡、糜烂？43、引起毛发脱落、毛发过多的常见原因44、淋巴结的检查顺序、检查方法及检查内容淋巴结肿大的常见病因与临床特点何谓Wirchow淋巴结？45、临床常见的头颅畸形46、甲状腺功能亢进症的眼征瞳孔变化的临床意义Horner综合征包括哪些体征？对光反射、集合反射、调节反射的临床意义。47、鼻窦区压痛检查方法。48、口唇疱疹的常见病因。口腔粘膜改变的临床意义。何谓Koplik斑、Hutchinson齿、铅线？49、扁桃体肿大的分度。50、口腔各种气味的临床意义。51、颈静脉怒张的判断方法及临床意义。52、甲状腺检查方法。甲状腺肿大的分度、病因。53、气管的检查方法。气管移位的临床意义。何谓 Oliver征？四、常用英语词汇：临床诊断学clinicaldiagnostics问诊 inquiry症状 symptom体征 sign体格检查 physicalexamination实验室检查laboratoryexamination初步诊断 primaryexamination一般项目 generaldata主诉 chiefcomplaint现病史 historyofpresentillness既往史 pasthistory

个人史personalhistory婚姻史maritalhistory月经史menstrualhistory生育史childbearinghistory家族史familyhistory视诊inspection触诊palpation冲击触诊法ballottement清音resonance鼓音tympany过清音hyperresonance浊音dullness实音flatness听诊auscultation嗅诊smelling生命征vitalsign恶液质cachexia肥胖obesity意识障碍consciousness蜘蛛痣spiderangioa肝掌liverpalms系统回顾reviewofsystems33、外伤手术史水肿edema水肿淋巴结肿大 lymphnodeenlargement五、问诊内容纲要（一）一般项目（generaldata）：姓名、性别、年龄、出生地 （籍贯）、民族、婚姻、职业、工作单位、通讯住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）：促使病人就医的主要症状及其持续时间。简明扼要，用自己语言而非医学术语，时间顺序。（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI ）：即疾病的全过程，是病史的主体。1、起病情况与患病的时间：疾病发生的日期、时间、缓急。2、主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。3、病因及诱因。4、病情的发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现。5、伴随症状：重要阴性症状也应反映。6、诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效•…7、病程中的一般情况。（四）过去史（Pasthistory，PH）1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病4、预防注射史5、过敏史6、输血史(五)系统回顾(Reviewofsystem， ROS)目的：重复询问(doublecheck)以防遗漏；全面估计各系统状态。1、头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑等。2、呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。3、循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。4、消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。5、泌尿生殖系统有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等。6、造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。7、内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。8、肌肉与骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。9、神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常。10、精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力等。（六）个人史（Personalhistory，PH）1、一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好。2、职业、工作条件。3、习惯与嗜好。4、性生活史。（七）婚姻史（Maritalhistory）（八）月经史（ Menstrualhistory ）（九）生育史（Childbearinghistory）（十）家族史（ Familyhistory,FH ）1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况。2、有否同类疾病、遗传疾病。第2次见习胸部检查（1）一、内容和目的1、胸部体表标志：骨骼标志（胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突），体表人工划线（前正中线、胸骨线，锁骨中线，腋前、中、后线、后正中线、肩胛下角线等）自然陷窝以及解剖学区域（腋窝，胸骨上窝，锁骨上、下窝，肩胛上、下区，肩胛区，肩胛间区等）。2、通过肺部检查掌握体检的 4种检查方法——望、触、叩、听诊。3、认识肺部的叩诊音和正常呼吸音。4、复习某些常见呼吸系统症状。二、见习方法1、看音像资料学习检查方法。2、教师示教肺部 4种检查法，尤其是叩诊法，从右上胸部自上向下直至腹部进行叩诊。既要练习叩诊法又要辨认不同部位先后出现的清音、浊音（肝脏相对浊音区）、实音（肝脏绝对浊音界）和鼓音（腹部叩音），从不同肺部的听诊，初步辨认正常肺泡呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音。同学2人一组互相体检。3、老师复习有关呼吸系统的症状学。4、写出书面报告，格式如下。体格检查胸部胸廓（对称、畸形、局部隆起、压痛），呼吸（频率、节律、深度 ），异常搏动，乳房（大小、包块 ）,静脉曲张。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄。触诊：胸廓扩张度，语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：叩诊音 （清音、浊音、实音、鼓音 ），肺下界，肺下界移动度。听诊：呼吸音 （性质、强弱、异常呼吸音 ），干、湿性啰音，胸膜摩擦音，语音传导。三、复习思考题1、胸骨角（Louis）的临床意义是什么？2、正常胸廓、扁平胸、桶状胸概念及临床意义。一侧胸廓膨隆与凹陷的常见病因。3、呼吸节律不规则的类型和临床意义。Kussmaul、Cheyne-stokes、Biots呼吸的特点及临床意义。4、语音震颤（触觉语颤）产生原因及正常变异。语音震颤异常的临床意义。5、正常胸部叩诊音分布，异常胸部叩诊音及其临床意义。平静呼吸时肺下界的正常部位及肺下界移动度6、三种正常呼吸音的特点及其分布。肺泡呼吸音增强、减弱、消失的常见病异常支气管呼吸音的常见病因。7、干、湿啰音的产生机理、特点及常见病因。8、语音共振的听诊类型及临床意义。9、胸膜摩擦感、胸膜摩擦音的产生机理、特点及常见病因。

胸膜摩擦音与心包摩擦音的鉴别。10、掌握胸部常见疾病体征。（P203表3-5-1）四、常用英语词汇胸骨角sternalangle胸壁chestwall皮下气肿subcutaneousemphysema扁平胸 flatchest桶状胸 barrelchest乳房 breast三凹征 threedepressionssign酸中毒呼吸 kussmaulbreath潮式呼吸 cheyne-stokesbreath语音震颤 vocalfremitus肺泡呼吸音 vesicularbreathsounds支气管呼吸音bronchialbreathsounds支气管呼吸音bronchialbreathsounds啰音 rales湿啰音 moistrale干啰音 rhonchi语音共振 vocalresonance胸膜摩擦音 pleuralfrictionrub第3次见习胸部检查（2）内容和目的1、初步掌握望、触、叩、听诊的系统检查内容和方法。2、认识常见的肺部体征——阻塞性肺气肿、各种啰音、胸腔积液、气胸或胸膜增厚等，结合病史采集，写出书面报告。二、见习方法1、复习部分呼吸系统症状和所见习病例的典型临床表现。、每组同学选出2人询问病史， 2人查体（在老师指导下进行） 。其他同学记录所采集到的有关资料，典型体征除望诊可通过示教为同学所共见外，某些肺部听诊的病理呼吸音可用听诊器供每位同学认识。、老师示教病房中其他有关呼吸系统疾病的阳性体征。、写出书面报告，格式见第 13次见习。第4次见习心血管检查（1）一、内容和目的1、掌握心脏的望、触、叩诊的内容和方法。2、掌握心脏各瓣膜听诊区及听诊的顺序、内容。3、掌握正常心音，心音变化，额外心音的发生机制及其临床特征。4、了解心脏杂音产生机制，掌握心脏杂音听诊要点。5、进一步认识心尖区、肺动脉区生理性收缩期杂音。二、见习方法1、通过音像资料学习检查的顺序和方法。2、老师示教心脏的望、触、叩、听诊，重温应检系统的内容及其临床意义。复习部分心血管系统症状。同学2人一组互相体检，逐步熟悉应检内容和方法。初步认别Si和S2,S生理性分裂和可能出现的心尖区或肺动脉瓣区的生理性杂音。3、写出书面报告，格式如下 :体格检查心脏视诊：心前区隆起 ,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强度，震颤 （部位、期间），摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第2、3、4、5肋间离正中线的距离 （厘米）表示,并注明锁骨中线至正中线的距离（列出表格）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较），额外心音，杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向，与体位、呼吸、运动的关系），心包摩擦音。挠动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉，左、右挠动脉脉搏的比较。动脉壁的性质、紧张度。周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音，水冲脉，动脉异常搏动。三、复习思考题：1、心前区隆起、心前区异常搏动临床意义。2、正常心尖搏动的位置、范围。心尖搏动位置、强度、范围、变化的临床意义。左心室及右心室肥大时心尖搏动的特点。何谓负性心尖搏动、抬举性搏动？3、震颤产生的原理及与杂音的关系。简述心前区不同部位、时相触及震颤的常见原因。心脏浊音界改变的临床意义。心脏听诊内容有哪些？心房颤动的听诊特点。S1、S2产生机理及两者区别。8、 S1增强、减弱的临床意义。S2增强、减弱的临床意义9、何谓S2分裂？试述S2分裂的临床意义。常见的舒张期额外心音有哪些？室性奔马律的临床意义及其与第三心音的区别。开瓣音的特点及临床意义。第二心音分裂、第三心音、开瓣音产生机理与鉴别。心脏杂音的产生机制。简述心脏杂音的听诊要点。生理性杂音的特点。生理性与器质性杂音的鉴别要点。何谓Austin--Flint、Graham--Steel杂音？二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别。连续性杂音的听诊特点。心包摩檫音的产生机理、听诊特点及临床意义。心包摩檫音与胸膜摩檫音的鉴别要点。水冲脉、奇脉检查方法及临床意义。血压水平的定义与分类。（表3-5-8）周围血管征包括哪些体征？试述二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液可能出现的体征。试述左、右心衰竭的症状与体征。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别。（表3-5-11）四、常用英语词汇：心尖搏动 apicalimpulse负性心尖搏动 inwardimpulse

震颤thrill心房颤动atrialfibrillation心房扑动atrialflutter期前收缩prematurebeat心律cardiacrhythm大炮音cannonsound心音分裂splittingofheartsound三音律triplerhythm四音律quadruplerhythm二联律bigeminalbeats三联律trigeminalbeats奔马律galloprhythm开瓣音openingsnap心包叩击音pericardialknock肿瘤扑落音tumorplop喀喇音click收缩期杂音systolicmurmur舒张期杂音diastolicmurmur连续性杂音continuousmurmur心包摩擦音pericardialfrictionsound主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣关闭不全aorticinsufficiency二尖瓣关闭不全mitralinsufficiency二尖瓣狭窄mitralstenosis肺动脉瓣相对性关闭不全杂音 GrahamSteell二尖瓣相对性狭窄杂音 AustinFlint脉搏短绌deficitpulse水冲脉 waterhammerpulse奇脉 paradoxicalpulse血压 systemicbloodpressure动态血压监测 ambulatorybloodpressuremonitoring（ABPM）枪击音 pistolshotsound毛细血管搏动征 capillarypulsation第5次见习心血管检查（2）一、内容和目的1、进一步掌握心脏检查方法。2、进一步加深理解心脏杂音产生机制，听诊特点及鉴别诊断。3、掌握周围血管征的检查方法与临床意义。4、采录心血管病人病史并结合体检写出见习报告。二、见习方法通过选定的临床病例询问病史、查体。有关心脏杂音的总结复习，加深理解，巩固记忆。写出书面报告，格式见第13次见习。第6次见习心血管检查（3）一、内容和目的、进一步掌握心脏望、触、叩、听检查。2、进行难度较高的心脏听诊检查。二、见习方法、复习心血管系统常见疾病的主要症状和体征。2、选择具有心脏杂音病例进行示教。3、条件许可情况下到专科医院见习。第7次见习腹部、脊柱、四肢检查（1）一、内容和目的腹部体检以触诊最为重要。主要触诊肝、脾脏或腹腔肿块以及压痛等，由于触诊可影响肠鸣音，故腹检顺序应以望、听、叩、触顺序进行。1、熟悉腹部体表的标志和分区及其相应的脏器分布。2、初步掌握腹部望、听、叩、触诊的一般内容和方法及其阳性体征的临床意义。3、复习消化系统的重要症状和体征，为询问病史作基础。4、掌握脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。二、见习方法通过音像资料学习检查的顺序和方法。由老师进行示范体检，然后同学2人一组认真互相体检，尤其是肝和脾脏的触诊。复习分析某些重要症状和体征。写出书面报告，格式如下:体格检查腹部视诊：膨隆，凹陷，对称，大小，皮疹，色素，腹纹，瘢痕，脐，疝，腹部体毛，静脉曲张与血流方向，呼吸运动，胃肠型及蠕动波，上腹部搏动。腹围测量（有腹水或腹部包块时作 ）。触诊：腹壁紧张度，压痛，反跳痛，包块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度 ），波动感，振水音。肝脏：大小（肋缘下,剑突下大小以厘米表示 ）、质地、表面、边缘、压痛、搏胆囊：大小、形态、压痛、 Murphy征。脾脏：大小、硬度、压痛、表面、边缘。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度。输尿管压痛点。膀胱：膨胀、压痛。叩诊：叩诊音、肝浊音界，肝区叩击痛，胃泡鼓音区，移动性浊音，膀胱区叩诊，肋脊角叩痛。听诊：肠鸣音 （正常、增强、减弱或消失 ），血管杂音。肛门、直肠 肛裂、痔、肛瘘、脱肛。外生殖器（略）肌肉骨骼脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、活动度。四肢：畸形，杵状指 （趾），静脉曲张，水肿，骨折。关节：红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直。肌肉：萎缩，肢体瘫痪或肌张力增强/减弱。三、复习思考题：1、腹部分区及各区主要器官。2、腹部膨隆主要见于哪些情况 ?腹腔积液和肥胖者在查体时如何鉴别3、腹壁静脉曲张的临床意义。试述门脉高压与下腔静脉梗阻腹壁静脉曲张的血流分布和方向。4、胃肠型、蠕动波的临床意义。5、肠鸣音增强、亢进、减弱、消失的临床意义。6、胃泡鼓音区明显缩小或消失的临床意义。7、移动性浊音的检查方法及临床意义。8、腹水患者的体征有哪些？如何与腹部巨大卵巢囊肿进行鉴别？9、腹部触诊检查主要有哪些内容？、何谓肌紧张、板状腹、揉面感、反跳痛？其临床意义？11、腹部常见的压痛点有哪些？试述腹部不同部位的压痛及其临床意义。、何谓腹膜刺激征？有何临床意义？、肝、脾肿大的常见原因？脾肿大的分度及临床意义。、何谓 Murphy、Courvoisier征？其临床意义何在？、肾脏和尿路炎症或其他疾病时常出现的压痛点。、触诊腹部包块的注意事项。腹壁上的肿块和腹腔内的肿块如何鉴别、腹部触及包块时如何区别良、恶性肿瘤？如右上腹触及腹块，在体检上要注意哪些方面？要考虑哪些脏器的疾病？如何进行鉴别？、液波震颤的检查方法及临床意义。、振水音的检查方法及临床意义。20、消化性溃疡并穿孔时腹部检查有哪些体征？

21、简述急性腹膜炎的阳性体征。22、幽门梗阻、肠梗阻时有哪些体征？23、何谓杵状指、匙状指、 O形腿、X形腿？其临床意义?24、何谓Lasegue征？其临床意义？四、常用英语词汇：肋脊角costovertebralangle左季肋部lefthypochondrialregion左腰部leftlumberregion左髂部leftiliacregion右季肋部righthypochondrialregion右腰部rightlumberregion右髂部rightiliacregion上腹部epigastricregion中腹部 （脐部）umbilicalregion下腹部hypogastricregion腹水ascites蛙腹frogbelly气腹pneumoperitoneum腹部凹陷abdominalretraction腹部膨隆abdominaldistension舟状腹scaphoidadbomen水母头状caputmedusae

胃肠型gastricorintestinalpattern蠕动波peristalsis板状腹board-likerigidity揉面感doughkneadingsensation压痛tenderness反跳痛reboundtenderness腹肌紧张(强直)Abdominalmusclerigid(guarding)莫菲氏征Murphy’ssign波动感fluctuation肝震颤liverthrill肝、脾肿大liverandspleenenlargement肝肿大hepatomegaly脾肿大splenomegaly腹块abdominalmass直肠检查rectalexamination外痔externalhemorrhoid瘘管fistulae液波震颤fluidthrill振水音succusazionsplash移动性浊音shiftingdullness尺压实验rulerpressingtest肠鸣音bowelsounds

摩擦音frictionsound搔弹音scratchsound消化性溃疡pepticulcer黑便melena急性腹膜炎acuteperitonitis肝硬化livercirrhosis蜘蛛痣spiderangioma急性阑尾炎acuteappendicitis阑尾点McBurneyPoint肠梗阻intestinalobstruction不对称asymmetry搏动pulsation手术疤痕surgicalscar脊柱后凸kyphosis杵状指acropachy肢端肥大acromegaly直腿抬高试验Lasegue第8次见习腹部、脊柱、四肢检查（2）一、内容和目的掌握腹部望、听、叩、触诊的方法及其有关的临床意义。采录消化系统患者的病史并结合系统检查作出实习报告。熟悉肝脏肿大和脾脏肿大的鉴别诊断。二、见习方法1、老师示教消化系统疾病的问诊和体检方法。2、除内科病房外可在普外科病房选择适当的消化系统疾病病人。分组检查病人，询问病史后体检。3、写出书面报告，格式见第13次见习。第9次见习神经系统检查一、内容和目的1、了解神经系统检查的内容和方法（脑神经、运动、感觉及自主神经功能检查）。2、掌握神经反射（浅反射、深反射、病理反射、阵挛、脑膜刺激征）检查方法及临床意义二、见习方法1、观看音像资料，学习检查方法。2、老师示教，同学相互检查。3、写出书面报告，格式如下：体格检查神经系统浅反射：腹壁反射。深反射：肱二、三头肌反射，膝反射，跟腱反射，阵挛。病理反射：Babinskisign，Oppenheimsign，Hoffmannsign等。脑膜刺激征：颈强直，Kernigsign，Brudzinskisign。三、复习思考题：1、肌力6级分级法。2、神经浅反射的检查内容和方法有哪些？3、神经深反射的检查内容和方法有哪些？4、神经病理反射、脑膜刺激征的检查内容、方法有哪些？临床意义？5、何谓三偏综合征、肌张力折刀现象、肌张力铅管样强直？四、常用英语词汇：肌张力 muscletone角膜反射cornealreflex膝反射 kneereflex踝阵挛 ankleclonus第10-12次见习心电图心电图基础一、描记心电图的方法1、病人一般取卧位，肌肉放松、避免肌电干扰。2、注意保暖，避免寒战而致心电图干扰，应远离陵室、短波电疗室，以免外来电波干扰。3、 床医师对检查的病人应提供简要病史、是否服过影响心电图的药物(如洋地黄等)，并注明用药情况。在病人左、右前臂下 1／4内侧及左、右小腿下 1／3内侧面、胸部相应部位置涂导电糊或生理盐水，并按规定安放电极。、 记录时病人身体应避免与其他金属物或他人接触。、 将描记器开放，待描记杆稳定后、校正标准，使描记通电时其移动幅度达10mm(1mv)艮据需要定标可以放大或缩小一倍。7、顺次记录肢体和胸前导联、或根据需要选择某几个导联。二、心电图中各波段的时间、电压大小的测量和计算。1、如果心电图走纸速度为25mm秒，描笔移动lOmrmj标准电压时，心电图的横向1mmi表0.04秒，纵向1mmi表0.1mv。2、振幅的测量：正波从等电位线上缘量到波的顶峰、负波从等电位线下缘量至波的谷底。三、分析心电图的程序将描记的心电图按次序排列，全面检查有无技术上的错误，如伪差、导联连接上的错误，定准电压是否合适，然后仔细观察每一导联的图形，并作下列分析。1、心律：先找到P波及Rt测量P—P间期和R—R旬期是否规则，P与R勺关系,以确定为何种心律，除基础心律以外是否还有异位心律。2、测量：(1)心率：<1>心律规则：A、测得P—PggR-R间期查表。B、测得P—PggR-R间期除60。心率=60/P—P(R—R)间期(秒)=次/分<2>心律不规则：A、5个以上P—P或R-R,求其平均值，按规则心律计算方法计算平均心率。B、心律绝对不规则如心房颤动， 连续测量8—10组R-R间期、取其平均值计算；或连续计录6秒内做的数目x10,以上方法取得的为平均心率。P-R间期Q-T间期TOC\o"1-5"\h\z（4）心电轴：目测法： QR驻波方向 I导电轴不偏 ？电轴右偏 J电轴左偏 ？坐标法：I导QR就数和；田导QR就数和；查表2、波、段的形态1）P、QRST方向、形态、振幅、时限。2）S-T偏移情况。3）其他特殊改变。3、综合以上结果、临床资料，最后作出心电图诊断。心电图诊断应包括以下内容：1）基础心律2）同时存在的其它异位心律3）心电轴正常还是偏移4）钟向转位5）心电图正常，大致正常，不正常。房室肥大、心肌梗死、如心电图不正常，要明确的写明何种不正常（例如：房室肥大、心肌梗死、房室肥大、心肌梗死、房室传导阻滞、束支传导阻滞、预激综合征……）四、复习思考题：1、试述正常心电图各波段组成及正常参考值。1、、 左右心房、心室肥大的心电图诊断标准。、 试述心肌梗死的心电图演变及定位。、 描述房性、室性及交界性期前收缩的心电图特征。、 试述常见异位性心动过速的心电图特征。、 描述心房颤动的心电图特征。、 房室传导阻滞的心电图特征有哪些？、 左、右束支传导阻滞的心电图诊断标准。、 预激综合征的心电图特点。12、试述心电图检查的应用范围及局限性。五、常用英语词汇：心电图electrocardiogram肢体导联limblead电轴axis不应期 refractoryperiod易损期 vulnerableperiod心律失常 arrhythmia窦性心动过速 sinustachycardia窦性心动过缓 sinusbradycardia窦性静止 sinusarrest病态窦房结综合征 sicksinussyndrome阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia室性心动过速ventriculartachycardia

室性心动过速ventriculartachycardia房室传导阻滞atrioventricularblock房室传导阻滞atrioventricularblock希氏束 Hisbundle文氏现象 Wenckebachphenomenon左束支传导阻滞 leftbundlebranchblockLBBB右束支传导阻滞 rightbundlebranchblockRBBB左前分支传导阻滞 leftanteriorfascicularblock预激综合征 pre-excitationsyndrome逸搏心律 escaperhythm反复心律 reciprocalrhythm动态心电图 ambulatoryelectrocardiography平板运动试验 treadmilltest第10次见习 心电图（1）一、内容和目的掌握心电图各波段的命名、形态、测量方法。掌握心率的测量和计算。掌握心电轴的测量方法。掌握正常心电图波形特点和正常值。掌握房室肥大心电图特点。二、见习方法、教室集中示教读片后分组练习。2、练习：（1）按心电图报告示范格式写一份正常心电图报告。

（2）左室肥大劳损心电图报告。例：正常心电图科别：心内姓名：张XX 性别：男年龄：28临床诊断：xxxx心房率：75-88次／分 心室率：75-88次／分P-R间期：0.14”QRSJ期：0.07"Q-T间期：0.36” 心电轴：+70°心电图特征：1、诸导联P-QRS-褪顺序出现。2、Pi、n、限avF直立，PavR倒置，啾时限为0.08”，电压为0.15mv,P-P间期波动于0.68”-0.80”之间，心房率为88-75次／分。3、QR皱群：I、田、avL导联呈rs型，n、avF、V6导联呈R型、avR导联呈Qr型，V-2呈rS型，V3导联呈RS®,R/S<1,V4-5导联呈RS®,各波的电压均在正常范围。4、各导联ST®未见明显偏移。5、除avR、avL导联外，T波均直立。诊断：、 窦性心律不齐（心率 75-88 次／分）。、 心电轴不偏。、 心脏顺钟向转位。报告人日期年月日日期年月日第11次见习心电图（2）一、内容和目的1、复习正常心电图波形特点和正常值，房室肥大心电图特点。2、掌握心肌缺血和心肌梗死的心电图特点。3、掌握各种早搏的心电图特点。二、见习方法1、教室集中示教读片后分组练习。2、练习：（1）按心电图报告示范格式写一份早搏心电图报告。（2）急性心肌梗死心电图，描写特点、写出心电图诊断。例：心电图特征：n导联连续记录，以第一条为例描述如下：1、R、3、4、5、7、8、9、11、波形之P— QRS-破顺序出现，P＜直立，时限0.11”，电压0.15mv,P-P间期为0.16"，QRSM呈Rs®（正常狭窄形），无明显ST-T改变。2、©6、10、12均为提前出现的宽大畸形QR皱，前后无相关的P波，自身形态一致，T波与QRSE波方向相反，配对间期固定，代偿间歇完全。诊断：1、窦性心律2、频发室性早搏，短阵四联律。报告人日期 年月日第12次见习 心电图（3）一、内容和目的1、了解心律失常的分析步骤和方法。2、掌握阵发性室上性心动过速、房扑、房颤的心电图特点。3、掌握常见房室传导阻滞的心电图特征。4、掌握左右束支、左前分支传导阻滞心电图特征。5、了解病态窦房结综合征心电图特征。6、了解预激综合征心电图特征。二、见习方法1、教室集中示教后分组练习。2、练习：（1）阵发性室上性心动过速、房扑、房颤心电图。（2）i度、n度、出度房室传导阻滞、左束支、右束支传导阻滞心电图。第13次见习内科住院病历书写（1）一、内容和目的1、熟悉诊断步骤，逐步掌握诊断过程的思维方法。2、掌握临床诊断的种类、内容和格式。3、了解病历具有临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。4、必须以认真负责、实事求是的态度书写病历，独立完成内容真实、格式正确、描述准确、表达清晰、字迹工整、书写全面、符合要求的住院病历。二、见习方法1、复习询问病史示范录音，熟悉询问病史具体方法和技巧。2、复习常见症状与体检操作方法，熟悉全身体检原则、检查内容和顺序。3、分组进入病房，采集病史，体格检查，写出完整病历。4、分组进行临床病例讨论。三、复习思考题：1、病历书写的重要意义有哪些?2、完整的诊断包括哪些内容？举例说明四、病历书写格式住院病历姓名年龄民族出生地（籍贯）入院日期病史叙述者主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史体格检查体温―C 脉搏—次/分一般状况：性别职业婚姻现住址（工作单位、电话记录日期可靠程度呼吸次/分血压mmHg发育：正常、异常。发育异常以年龄、智力、体格、成长状态之间的关系判断。营养：良好、中等、不良。按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判断。面容和表情：急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静。其他病态面容：甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。体位：自动，被动，强迫体位（强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等）。步态：正常、异常。神志：清楚，嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷 ,谵妄。能否与医师合作。皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、紫绀、黄疸、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。明确记述其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（如耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝