预防接种不良反应及处理原则

常见的预防接种不良反应处理原则南京市浦口区疾病预防限制中心庄树林1月

几个基本概念目前对接种疫苗后反应运用的名称和定义较为混乱:-疫苗接种不良事务-疫苗接种不良反应-疫苗接种异样反应事实上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉。预防接种后不良事务的概念免疫接种后的不良事务（WHO，关于疫苗平安的补充信息，2000）对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事务。—包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事务。—由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后发生的事务，产生足够的关注以致必需进行报告，它就可被视为不良事务。但在调查之后，可能会发觉这种事务并不是疫苗造成的。

疫苗接种不良反应概念受种者在接种疫苗后，在机体产生有益的免疫反应的同时或之后发生了与免疫接种有关的对机体有损害的反应，称为疫苗接种副反应。疫苗不良反应包括接种疫苗后的一般反应和异样反应两种。一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所确定，其临床表现和强度随疫苗而异。一般反应的特点：—反应程度局限在确定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属稍微；—反应过程是一过性的而不是长久性的；—反应不会引起不行复原的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)；—无后遗症。预防接种后异样反应的概念《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十条：运用合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。

对异样反应定义的说明(1)必需运用合格疫苗-正式批准注册-通过批质量检验,获得《生物制品批签发合格证》-流通渠道合法-在有效期内运用-疫苗冷藏储运符合要求对异样反应定义的说明(2)必需实施规范性操作-接种单位和工作人员经过资质认证-正确选择接种对象-接种操作符合规范-实施平安注射对异样反应定义的说明(3)严峻的或不行预料的医疗事务预防接种后发生没有其他缘由事务相关的各方均无责任的药品不良反应对受种者机体组织器官、功能等造成损害对异样反应定义的说明(4)《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十一条：下列情形不属于预防接种异样反应：1、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；2、因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；3、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗运用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；4、受种者在接种时正处于某种疾病的潜藏期或者前驱期，接种后偶合发病；5、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未照实供应受种者的健康状况和接种禁忌等状况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；6、因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。异样反应不良反应不良事务我国常用疫苗的异样反应（1）疫苗过敏性过敏性过敏性Arthus血管性血清病剥脱性

皮疹休克紫癜反应水肿皮炎脊灰疫苗+

麻疹疫苗+++百白破+++破类+++++乙肝疫苗++++甲肝疫苗++流脑疫苗+++++乙脑疫苗+++狂犬疫苗++++我国常用疫苗的异样反应（2）疫苗无菌惊厥VAPP精神多发性类中毒重症多听力坏死性类癫痫胃肠道化脓症状神经炎反应形红斑减退筋膜炎样反应反应脊灰疫苗+++麻疹疫苗++百白破+++++破类++乙肝疫苗+甲肝疫苗+++流脑疫苗++乙脑疫苗+狂犬疫苗++常见的预防接种过敏反应过敏反应:-过敏性休克

-过敏性皮疹

-血管性水肿

-过敏性紫癜(肾炎)发生过敏反应的缘由疫苗及疫苗中的附加物—细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）—细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）—培育基异种蛋白—其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂—疫苗稳定剂,明矾,明胶过敏性体质过敏性休克是由致敏原引起的一种严峻的以四周循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、乙脑疫苗等时可能会发生。属于Ⅰ型变态反应

过敏性休克临床表现1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达1～2小时）2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严峻症状，如救治不当可致死亡。换气过度综合征、晕厥、过敏性休克鉴别诊断鉴别换气过度综合征晕厥过敏性休克发生缘由呼吸性碱中毒脑缺血抗原、抗体反应脉搏速、细慢、饱满快、弱呼吸慢、深、叹息样慢、深快、浅血压正常正常，严峻者降低略低有荨麻疹无无一般有血管性水肿无无一般有支气管痉挛无无可能有预后良好大多较好经治疗大多良好救治不刚好有危险过敏性皮疹近期内有接种史而又解除其它缘由的皮疹。常见类型—荨麻疹—麻疹、猩红热样皮疹—大疱型多形红斑过敏性皮疹荨麻疹—最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。—发生在体表者，一般先有瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹四周呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严峻者融合成片，有奇痒。

过敏性皮疹

麻疹、猩红热样皮疹

常见于接种后3～7d。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。过敏性皮疹大疱型多形红斑接种疫苗后6～8h或24h内注射局部及旁边皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，3～5d后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。血管性水肿血管神经性水肿是习惯用词，事实上没有证据表明有神经系统参与的一种反应，其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹。注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及运用未经提纯的鸡胚细胞疫苗时易发生。血管性水肿临床表现1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围渐渐扩大，重者可扩大至整个上肢。3.在不同部位可有不同的症状和后果。4.如无其他症状，一般不会造成严峻的长久的损害，消退后不留痕迹。血管性水肿急性局限性水肿，除多见于注射部位的肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤惊惶发亮，境界不明显，质地软，为不行凹陷性水肿。过敏性紫瘢是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是机体对某些致敏物质发生Ⅱ型变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生物、虫咬等，免疫接种是常见的诱发因素之一。过敏性紫瘢临床表现起病较急，各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状。1.皮肤：紫瘢多见于下肢、臀部，呈对称分布、分批出现、大小不等的斑疹或荨麻疹样丘疹，初呈淡红、深红，数小时内红斑中心呈点状出血。2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘腕关节多见，数日内消逝，无关节畸形。过敏性紫瘢3.胃肠道：腹痛、呕吐、便血，甚至出现肠套叠和肠段坏死。4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内复原，少数病情迁延转变为慢性肾炎的表现。过敏性紫瘢本病好发于儿童，图中小腿、足背多数紫癜。本病常有发热、头痛，偶然以腹绞痛或关节痛为主要表现。紫癜性肾炎疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行主动抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎紫癜性肾炎通常是在紫癜出现后1～6周，多数在发生过敏性紫癜10-15天发生。有时是紫癜消退后或在紫癜复发时出现。临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见蛋白尿镜下血尿。极重型在表现为肾功能短期内恶化，简洁死亡。伴有肾病综合症者可牵延1～2年发展到肾功能衰竭。局部过敏性坏死反应(Arthus)反应皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶性抗原后，过一段时间再注射同样物质而引起。多见于既往应用抗血清治疗、接种菌体菌苗如伤寒、霍乱菌苗等偶有发生。过敏反应的治疗原则停用可疑疫苗及与其结构相像的疫苗（药物）；激励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排出；应用抗过敏药或解毒药；预防和限制继发感染；支持疗法。

过敏反应的治疗抗组织胺类药物：可运用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要运用1、H1受体拮抗剂：苯海拉明、朴尔敏等2、H2受体拮抗剂：甲氰咪哌、雷尼地丁等3、常选用1～2种过敏反应的治疗皮质类固醇类药物：氢考或地塞米松

口服强的松过敏反应的治疗有休克者成人皮下注射1：1000肾上腺素0.5～1.0ml，儿童每次0.01～0.03ml/kg。如体重不明：2岁以下0.0625ml2-5岁0.125ml6-11岁0.25ml11岁以上0.5ml过敏反应的治疗维生素类服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血管通透性和增加血管的致密度。过敏反应的治疗局部疗法依据皮疹性质选用：▲小面积糜烂可用3%硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油▲红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替运用。▲亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂或40%的氧化锌油外用。过敏反应的治疗▲慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎松、适确得等。面部不宜长期应用激素类药。▲若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用3%硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式湿敷。▲有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽1%甲紫液。其他接种不良事务—晕针晕针：受种者在接种时，由于过度精神惊惶，而造成暂性脑缺血引起的短时间失去知觉和行动实力的现象。由于心情惊惶、恐惊心理造成；受种者在接种时适逢空腹、疲惫，注射地点气温高，空气不流通多发生于女性，可能与胆小、感情脆弱有关。其他接种不良事务—晕针临床表现1.发病突然，持续时间短，复原完全，预后良好；2.临床表现多样。轻者有心慌、虚脱感，轻度恶心或胃部不适，手足麻木等，一般短时间可复原正常；3.稍重者面色苍白，心跳加快，恶心，出冷汗，手足冰冷等；4.严峻者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳孔散大等。其他接种不良事务—晕针治疗1.保持安静和空气簇新，平卧，头低足高位，松解衣扣，留意保暖；2.轻者可给盐开水或糖水，短时或复原；3.针灸人中、合谷等穴可促其醒悟；4.严峻者可用1：1000肾上腺素，皮下注射。其他接种不良事务—癔症癔症又称歇斯底里症,如在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症。群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异样不适发生反应，而导致一批人发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应。流行性癔症的定义为“在确定社会文化背景条件下，在一个群聚人群组中发生的具有示意性非器质性病患的躯体症状，但实质上为社会心理因素所致的疾病，发病者表现出一个或多个症状”（Small，1983）其他接种不良事务—癔症疫苗本身与癔症样反应之间不存在因果关系。接种疫苗只是一种“刺激因子”，真正的缘由是一种心理异样反应。群体性癔症样反应的发生，一般易发生在少年儿童中，发病年龄大多在7-15岁，尤其以10岁左右最易发生。特殊是女孩在生理、心理上都不成熟，神经系统功能尚不稳定，极易受到外界刺激和干扰而产生功能异样。加上个别家长对自己的小孩过于溺爱，不恰当地表示关切，提示出各种症状，导致了一些孩子也跟着出现同样的反应，这就是相互干扰被“传染”的结果。其他接种不良事务—癔症免疫接种引起的群发性癔症有增多趋势，据对12个省发生的25起群发性癔症分析：发生在农村22起，城市3起；

发病年龄大多在7-15岁，尤以10岁左右小学生最易发生，共23起；

女性多于男性；

以注射乙脑疫苗最多见。其他接种不良事务—癔症（1）近年来，由于疫苗管理混乱，加之一旦发生反应，从非法定渠道购进疫苗的接种者总想把事情掩盖下来，从而更激发事态的发展。(2)在发生群体性反应的事务中，偶有少数人企图借机达到其它目的，把原本与预防接种无关的不稳定因素，引导到接种疫苗的事务中来，从而扩大事态。30起群发性癔症主要临床类型和发生率状况反应类型主要临床发生起数阵发性发作接种人次发生人次发生率表现（次）（起、次）（%）头痛头晕植物神经恶心、面系统紊乱色苍白或潮红、出28133729270072.21冷汗、阵发性抽搐运动障碍下肢活动不便910519499.44四肢强直等感觉障碍肢麻、肢痛768669510.97喉头异物感视觉障碍视觉模糊、32185137.03一过性复视精神障碍翻滚、嚎叫552703412.59哭闹其他阵发性嗜睡221065551.89其他接种不良事务—癔症诊断和鉴别诊断1.有一个异乎寻常而严峻的应激事务作为缘由；2.精神症状的发生与应激源在时间上的紧密的联系；3.精神症状主要表现，不出现意识障碍，可伴有猛烈的心情变更及精神运动性兴奋或抑制；4.症状与体征不符，持续时间不长，预后良好；5.与其它器质性疾病鉴别。治疗防治的原则：1、做出坚决保证，尽快消退疑虑2、隔离管理具体治疗方法1.快速驾驭病情：要刚好选派当地有影响的临床、流行病学专家进行现场调查，驾驭发病状况和可能的诱因；刚好处理首发病例

治疗2.妥当处置病人（1）隔离治疗病人（2）建立良好的医患关系，合理说明，语言统一。对病人的主观症状，不要理睬，接受一些劝慰剂和语言良性示意。（3）诊断明确后，避开重复检查和不良示意（4）对症治疗治疗3、争取当地支持协作：（1）对病人所在地的领导、儿童家长、学校老师，特殊是在群体中起“核心”作用的人物，进行心理卫生学问的宣扬。（2）有关单位要向儿童家长耐性说明本病发生的缘由，答复问题应明确确定，解除可能有任何后遣症的顾虑。（3）要尽快复原正常的学习、生活秩序，削减惊惶气氛，缩短“特别状态”的时间，尽快使学习、生活转入正常化，有利于病例症状消逝后回到一个平安的环境，不致再发。（4）防止人为渲染。在调查和限制事务的过程中，要防止宣扬媒体和人员的盲目参与，扩大事态，参与现场调查的人员应保持镇静和良好的秩序，以防人为的渲染、扩大，加重患者的心理负担。免疫接种后不良反应因果关系的确定

1、一样性声称的不良反应与疫苗接种的关联应一样，即在不同地点，由互不影响的不同调查者用不同的调查方法，应可重复这些结果，并可得出相同的结论。（BCG淋巴结肿大事情举例）2、关联的程度在关联大小（在流行病学意义上）和疫苗与不良反应的剂量（或剂次数）-反应关系方面，关联应特别明显。3、特异性关联应独特，不良反应应与有关疫苗有唯一或特定的联系，而不是与其他外部刺激或外部条件有关的频繁、自发或常常地发生（解除偶合症）。免疫接种后不良反应因果关系的确定4、时间上的联系在疫苗与不良反应之间，应有明显的时间上的联系，例如，免疫接种后几秒或几分钟出现过敏性休克反应，有力地提示有因果关系；疫苗接种后几周出现这种反应，则是不太合理的因果关系证据。5、生物学似乎合理性关联应是紧密地结合着的，就是说，依据疾病的自然史和生物学的已知事实，在生物学上好象有道理和可以说明的。用记分推算法评价反应因果关系(一）在病例分析时，对用疫苗与反应出现的时间依次、是