叶友友骨肿瘤总论

一、概述当前1页，总共79页。骨肿瘤及瘤样病变的定义（definitionofbonetumorandtumorlikelesions）定义：发生于骨骼或其附属组织的肿瘤为骨肿瘤。瘤样病变：病变形态或其某一阶段的生长方式类似骨肿瘤。包括骨囊肿、骨纤维异常增殖症、嗜酸性肉芽肿和畸形性骨炎等。中医名称：骨疽、石痈、石疽、骨瘤、恶疮、恶肉概述当前2页，总共79页。发病率：骨软骨瘤>骨巨细胞瘤>软骨瘤>骨瘤股骨和胫骨好发11～20岁好发（骨巨细胞瘤21～40岁）男：女约为1.62:1肿瘤骨骨、软骨纤维组织脂肪组织造血组织脉管系统结缔组织神经组织等等。良性肿瘤恶性肿瘤瘤样病损原发性继发性严格地说不是或尚未确定为肿瘤部分可转为肿瘤可复发或恶变在临床、影像和病理上和一些骨肿瘤相混淆概述男：女约为2.3:111～30岁好发；发病率：骨肉瘤>软骨肉瘤>纤维肉瘤>骨髓瘤>Ewing肉瘤>恶性骨巨细胞瘤；好发部位为股骨和胫骨，其次为肱骨、骨盆、颌骨和脊柱。当前3页，总共79页。

骨肿瘤的发病率

38959例骨肿瘤发病率及性质

原发良性骨肿瘤2169155.7%原发恶性骨肿瘤1079127.69%瘤样病变436911.3%转移瘤21085.4%概述-流行病学当前4页，总共79页。软骨瘤14.6%骨软骨瘤38.5%骨巨细胞瘤18.4%原发良性骨肿瘤概述-流行病学当前5页，总共79页。骨肉瘤占44.6%23软骨肉瘤占14.2%纤维肉瘤占6.6%1原发恶性骨肿瘤概述-流行病学当前6页，总共79页。幼儿软骨母细胞瘤青少年骨肉瘤成年骨巨细胞瘤老年转移性骨肿瘤发病年龄概述-流行病学当前7页，总共79页。概述-分类WHO骨肿瘤分类第一版1972年（Schajowicz领衔），以组织学为研究方法，以肿瘤细胞的形态和来源为分类依据，对骨肿瘤分门别类。WHO第2版骨肿瘤分类发表于1993年，对照第一版原则上没有大的变化，但对一些瘤种进行了细化。WHO第3版骨肿瘤分类2002年问世：形态学为基础，结合临床、免疫表型、遗传学特点。当前8页，总共79页。成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前9页，总共79页。良性中间型恶性骨软骨瘤软骨瘤内生软骨瘤骨膜软骨瘤软骨母细胞瘤多发性软骨瘤病软骨肉瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前10页，总共79页。良性恶性骨样骨瘤骨母细胞瘤骨肉瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前11页，总共79页。良性恶性纤维肉瘤促纤维增生性纤维肿瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前12页，总共79页。恶性尤文肉瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前13页，总共79页。恶性浆细胞瘤恶性淋巴胞瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前14页，总共79页。中间型恶性巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤成纤维源性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤造血细胞源性肿瘤巨细胞瘤其他肿瘤概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前15页，总共79页。骨形成肿瘤软骨形成肿瘤骨巨细胞瘤骨髓肿瘤血管肿瘤其他结缔组织肿瘤其他肿瘤良性恶性神经鞘瘤平滑肌瘤成软骨性肿瘤软骨形成肿瘤骨巨细胞瘤骨髓肿瘤血管肿瘤其他结缔组织肿瘤其他肿瘤成软骨性肿瘤成骨性肿瘤纤维源性肿瘤纤维组织细胞性肿瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤巨细胞瘤其他肿瘤神经源性肿瘤平滑肌肿瘤良性平滑肌肉瘤瘤样病变中间型动脉瘤样骨囊肿纤维结构不良骨纤维异样增殖症朗格罕组织细胞增生症概述-分类2002年WHO骨肿瘤分类当前16页，总共79页。二、骨肿瘤的病因病机及现代医学关于骨肿瘤发病机制的认识当前17页，总共79页。病因病机病因外因：《医学入门》：“郁结伤脾，肌肉消薄，与外邪相搏”而成肉瘤。内因：“怒伤肝”、“喜伤心”情志变化引起气机升降失常，成为引发内在基础病机气机不利：气得上下，五脏安定瘀血凝滞：血气不和，百病乃变化而生痰凝气滞：凡人身上、中、下有块者，多是痰正气虚弱：邪之所凑，其气必虚当前18页，总共79页。现代医学关于骨肿瘤发病机制病毒学说：Fujinaga用肉瘤病毒制成大白鼠骨肉瘤慢性刺激学说：长期接触X线诱发骨肉瘤胚胎组织异位及残存学说：脊索瘤、软骨肉瘤遗传学说：多发性外生骨疣恶变学说：成骨细胞瘤、软骨瘤等良性恶变为肉瘤当前19页，总共79页。三、骨肿瘤的主要临床表现当前20页，总共79页。骨肿瘤的临床表现良性骨肿瘤多无明显症状恶性骨肿瘤早期无明显症状晚期有食欲不振、精神萎靡、消瘦、贫血、恶病质全身症状当前21页，总共79页。良性肿瘤无痛或疼痛不重压迫重要器官开始恶变恶性肿瘤早期为间歇性，渐为持续性，夜间明显，晚期疼痛加重，需服强止痛药夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征骨样骨瘤疼痛可用阿斯匹林缓解发生于脊柱的肿瘤可有放射痛，据部位不同可有颈肩痛、腰腿痛、肋间神经痛局部症状－疼痛骨肿瘤的临床表现当前22页，总共79页。良性肿瘤肿块生长缓慢，不易发现肿块对周围组织影响小很少引起关节活动障恶性肿瘤生长迅速，病程短肿块周围肤温增高，静脉曲张位于长骨骨端干骺端者可有关节肿胀及活动受限局部症状－肿胀及功能障碍良性肿瘤突然长大，可能恶变---软骨瘤骨肿瘤的临床表现长管状骨骨骺的成软骨细胞瘤引起关节肿胀、积液扁平骨的尤文肉瘤红肿热痛、血象增高-急性血原性骨髓炎当前23页，总共79页。轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动病理性骨折骨肿瘤的临床表现当前24页，总共79页。

骨肿瘤边界、质地、活动度和光滑程度

疼痛、压痛和肿胀程度表面皮肤发红发热、浅表静脉怒张、动脉搏动

骨肿瘤的临床表现体征当前25页，总共79页。四、骨肿瘤的诊断要求三结合=诊断临床+影像+病理当前26页，总共79页。年龄性别X片CTMRIPET症状体征ESRBALP尿本周蛋白K、P病史临床表现影像实验室病理诊断切开活检穿刺活检当前27页，总共79页。诊断-实验室检查恶性骨肿瘤碱性磷酸酶增高--成骨性肿瘤以骨肉瘤、骨转移瘤多见尿Bence-Jones蛋白阳性--多发骨髓瘤40~60%阳性骨髓穿刺浆细胞超过20%--确诊，5~10%--可疑血钙、磷增高--全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转移瘤多见酸性磷酸酶增高--前列腺癌(常早期出现骨转移)良性骨肿瘤一般无异常当前28页，总共79页。诊断-影像学检查X-rayCTMRIDSAECTPETDoppler当前29页，总共79页。X-ray的优点简便、低廉整体性强，能显示病变区整体图像，能反应骨肿瘤的发病部位、整体形态、范围，生长方式、生长特点、与周围软组织的关系推测肿瘤的组织学分类，帮助鉴别良、恶骨肿瘤X-ray诊断-影像学检查当前30页，总共79页。良性瘤骨的X-ray表现界限清楚，密度均匀，外生性生长，膨胀性骨病损。周围有硬化反应骨，无骨膜反应。

骨肿瘤的X-ray特征诊断-影像学检查当前31页，总共79页。恶性瘤骨的X-ray表现棉团样、边缘模糊、分散存在、排列紊乱的密度增高影像--生长活跃幼稚的新生骨针状瘤骨，垂直于骨皮质，呈日光放射状或毛发状见于：骨肉瘤各期骨肿瘤的X-ray特征诊断-影像学检查当前32页，总共79页。囊性骨质破坏溶骨性骨质破坏膨胀性骨质破坏骨肿瘤的X-ray特征-骨质破坏诊断-影像学检查当前33页，总共79页。囊性骨质破坏肿瘤组织在局部呈团块状生长，骨破坏后成为单房或多房低密度区。有的破坏区边缘有厚薄不等的反应性成骨形成致密硬化环包绕，有的无硬化边缘但其边界锐利常见的肿瘤有：内生软骨瘤、软骨粘液纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿骨肿瘤的X-ray特征诊断-影像学检查当前34页，总共79页。溶骨性骨质破坏膨胀性骨质破坏囊状骨质破坏继续扩大并侵及外骨膜，一方面肿瘤刺激骨膜在皮质外增生形成新骨，另一方面又破坏吸收骨膜新生骨的内层，使肿瘤破坏区形成菲薄的骨包壳常见肿瘤同上，少数低恶肿瘤或生长较缓慢的恶性肿瘤可能如是生长骨肿瘤的X-ray特征诊断-影像学检查当前35页，总共79页。良性肿瘤的瘤骨与正常骨质相似。恶性肿瘤的瘤骨为一团无骨结构的杂乱骨化影，密度浓淡不一，可呈浓密的象牙骨样，亦可为密度淡薄的片絮状，或呈放射状及针状。放射状瘤骨大多出现在分化较差的肿瘤区，由皮质向外扩展，实际是瘤骨而不是骨膜新生骨。诊断-影像学检查骨肿瘤的X-ray特征-瘤骨当前36页，总共79页。瘤软骨常表现为环状钙化，环状钙化是由于环绕在软骨外层的肥大软骨细胞基质钙化和软骨小叶边缘部分的钙质沉着所形成。如果钙化或钙质沉着不完全，则呈半环状、小条状及小点状。若钙化浓密、相互重叠，则可呈菜花状或斑片状。瘤软骨是诊断软骨类肿瘤的可靠征像。诊断-影像学检查骨肿瘤的X-ray特征-瘤软骨当前37页，总共79页。诊断-影像学检查骨肿瘤的X-ray特征-骨膜反应骨骨膜反应骨多见于恶性肿瘤，葱皮样骨膜反应、垂直针样骨膜反应和骨膜三角（Codman’striangle）是恶性肿瘤的重要征像。葱皮样骨膜反应垂直针样骨膜反应Codman三角当前38页，总共79页。良性骨肿瘤无软组织肿块少数膨胀明显，骨皮质中断者，类软组织肿块，但其边界清晰恶性骨肿瘤肿瘤浸及软组织形成肿块，表现为密度增高、边界不清呈棉絮状皮下脂肪、肌肉间隔移位骨肿瘤的X-ray特征：软组织肿块诊断-影像学检查当前39页，总共79页。CT在骨肿瘤诊断中的应用CT的优点无解剖结构的重叠，可直接显示X-ray无法显示的器官和病变，尤其是解剖关系复杂的部位如骨盆、脊柱分辨力高，能更清晰、更早期显示肿瘤对骨皮质、松质、髓腔的破坏及早期的软组织肿块能充分显示病变与周围组织的关系帮助确定治疗方案、术式选择诊断-影像学检查当前40页，总共79页。MRI的优点信息量大，无创能清楚显示肿瘤的大小、侵犯的范围，对恶性肿瘤及其形成的软组织肿块能清楚显示其与正常组织间的界面能清楚显示肿瘤与重要血管神经之间的关系对术式的选择及治疗方案的制定极有帮助对鉴别良、恶骨肿瘤有帮助仍缺乏特异性MRI在骨肿瘤诊断中的应用诊断-影像学检查当前41页，总共79页。优点有助于鉴别良、恶骨肿瘤早期发现肿瘤复发为手术入路提供依据介入治疗DSA在骨肿瘤诊断中的应用诊断-影像学检查当前42页，总共79页。ECT优点安全、简便、灵敏对骨与软组织肿瘤，尤其是骨转移瘤有早期诊断价值为检查有无未知骨转移灶的首选方法PET优点唯一能进行肿瘤的糖、蛋白质、脂肪代谢显像、肽类受体显像的手段在明确肿瘤的良、恶性上有无比的优越性ECT及PET在骨肿瘤诊断中的应用诊断-影像学检查当前43页，总共79页。安全、简便软组织肿瘤的筛检观察恶性骨肿瘤血供DOPPLER在骨肿瘤诊断中的应用诊断-影像学检查当前44页，总共79页。诊断-病理检查方法--切开活检（切取式、切除式）--穿刺活检（细针活检、岩心活检）诊断内容--细胞来源，--分化程度--基质情况当前45页，总共79页。良性恶性疼痛生长表面X线血沉、AKP发热、消瘦肺转移无／轻有、加重慢快无明显变化皮温增高、静脉怒张膨胀性生长边缘清无骨膜反应无软组织肿块破坏性生长，皮质破坏边缘不清骨膜反应软组织肿块常增高无变化有无后期有无诊断-良恶性骨肿瘤的鉴别当前46页，总共79页。五、骨肿瘤的治疗当前47页，总共79页。良性骨肿瘤手术清除病灶恶性骨肿瘤手术＋其他治疗治疗原则骨肿瘤的治疗当前48页，总共79页。刮除植骨术与骨水泥填充适应症良性骨肿瘤、肿瘤样变手术要点手术切除病变要彻底10%ZnCl2、石炭酸、碘酒、酒精浸敷创面10分钟以上填充自体骨或异体骨或骨水泥骨肿瘤的治疗手术治疗当前49页，总共79页。切除术局部切除适应症：良性骨肿瘤及低恶肿瘤要点：在肿瘤体边缘外，切除范围在反应骨外1cm以上节段切除

适应症：肿瘤破坏范围广的低恶肿瘤方法：人工关节置换、异体关节、融合术手术治疗骨肿瘤的治疗当前50页，总共79页。局部切除术手术治疗骨肿瘤的治疗当前51页，总共79页。节段性切除关节融合术手术治疗骨肿瘤的治疗当前52页，总共79页。截肢术适应症：只有截肢才能彻底切除全部恶性骨肿瘤保肢术后功能较截肢后安装假肢功能差低恶骨肿瘤复发有恶变倾向经济条件差手术要点：不用止血带或在双重止血带间进行截肢平面的选择手术治疗骨肿瘤的治疗当前53页，总共79页。肢体解脱术或关节离断术髋关节离断术适应症：股骨骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等肩关节离断术适应症：肱骨中、上段的原发恶性肿瘤半骨盆离断术适应症：髂骨、髋臼、股骨上端巨大恶性骨肿瘤、软组织恶性肿瘤肩胛胸壁间离断术适应症：肱骨上端、肩关节包括肩胛骨锁骨的恶性肿瘤手术治疗骨肿瘤的治疗当前54页，总共79页。化疗放疗热疗免疫治疗中药治疗非手术治疗骨肿瘤的治疗当前55页，总共79页。新辅助化疗多药联合化疗控制处于细胞周期中各期的瘤细胞消灭局部或远处微小瘤灶使用病人可耐受的最大剂量强度化疗，保证有效缓解化疗药物毒副作用耐药肿瘤的处理化疗新理念骨肿瘤的治疗当前56页，总共79页。术前化疗后对病人及肿瘤进行全面评估疼痛减轻、肿块缩小的程度影像上病灶边界是否变得清晰、骨硬化是否增多、肿瘤的新生血管是否减少术前化疗后对手术切除标本进行病理分级——可调节术后化疗方案。全面提高生存率、减少局部复发率和远处转移率新辅助化疗模式骨肿瘤的治疗当前57页，总共79页。60钴产生的γ射线高能X线高能电子线立体定向适形放疗－光子刀后装内照射放疗方法骨肿瘤的治疗当前58页，总共79页。光子刀骨肿瘤的治疗-光子刀当前59页，总共79页。光子刀骨肿