H型高血压周智林教授

H型高血压周智林教授第1页/共34页H型高血压概念原发性高血压伴血浆同型半胱氨酸升高

(Hcy>10umol/L)胡大一：中华内科杂志2008,47(12)：976-7第2页/共34页2010中国高血压防治指南

原文摘录“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“血同型半胱氨酸升高——影响高血压患者心血管预后的重要因素”

“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”第3页/共34页内容提要H型高血压——相关概念H型高血压——社会医学背景H型高血压——多因素综合干预第4页/共34页我国脑卒中发病率不断上升2007年亚太地区第一2020年脑卒中280万脑卒中370万!8.7%/年1.2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

第5页/共34页脑卒中：我国重大的公共卫生问题！第6页/共34页Health,UnitedStates,2008冠心病和脑卒中死亡率:中美对比Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854第7页/共34页高血压达标率基本一致，脑卒中比例：中国>>西方STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal22331627

1.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.00

1.58

6.56

1.411.041.54

5.00

1.041.02No.MI?第8页/共34页对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)HCY——我国脑卒中发生率高的“隐形杀手”“三高发生率”——中国远低于美国！第9页/共34页美国：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24Circulation,2006,113:e409—449第10页/共34页

39165例，10年流行病学研究LiJetal.2009(paperunderreview)血浆同型半胱氨酸水平发生率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡中国:安庆社区研究第11页/共34页Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%BMJ,2002;325:1202～1206中国高血压防治指南2005版收缩压每降低9mmHg舒张压每降低4mmHg脑卒中降低36%冠心病降低3%

HcyVS血压：心脑血管事件影响第12页/共34页JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006AHA/ASA：

高Hcy——卒中的独立危险因素第13页/共34页2008欧洲卒中指南：Hcy——粥样硬化和卒中/TIA的独立危险因素第14页/共34页美国：高血压和高Hcy的协同作用第15页/共34页中国：H型高血压发生率BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8血浆Hcy>10umol/L第16页/共34页中国：高血压和高Hcy的协同作用HuoYetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002第17页/共34页高血压+高HCY——中风高血压+高同型半胱氨酸血症中风增加12倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险一项前瞻，嵌入式病例对照试验Dr.XipingXuetal.第18页/共34页H型高血压社会医学背景：小结我国三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方——我国存在新的独立危险因素研究表明：HCY是心脑血管疾病的重要独立危险因素；HCY在中国人群中明显高发HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，且与高血压高度协同，两者同时存在（即H型高血压）可增加卒中风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。第19页/共34页内容提要H型高血压——相关概念H型高血压——社会医学背景H型高血压——多因素综合干预第20页/共34页

降压治疗的观念转变单一因素控制多重危险因素综合干预降低心脑血管事件风险高质量降压达标是关键多重危险综合干预是基本策略降低心脑血管病事件是根本第21页/共34页多项指南：多重危险因素控制JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187ESC2008指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南

降压达标控制其他危险因素JNC-7第22页/共34页polypill—多因素干预的实现路径“多效固定复方制剂（polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。...降压药+叶酸（如依那普利+叶酸）固定复方制剂。”

——《2010中国高血压防治指南》“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……——《2010中国高血压防治指南》第23页/共34页卒中防治最佳polypill：降压+降HCYBMJ2003;326;1419冠心病防治最佳polypill：降压+降脂更符合中国防控卒中高发的需求polypill—多因素干预的实现路径第24页/共34页

meta分析：叶酸预防脑卒中有效Lancet2007;369:1876-82⊙一级预防应用降低脑卒中风险25%；⊙能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；⊙用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%；⊙根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%第25页/共34页叶酸补充、降低Hcy：降低脑卒中死亡叶酸强化的国家美国、加拿大开始时间：1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循证证据1第26页/共34页

我国男性强化叶酸治疗

脑卒中事件显著获益

治疗组男性卒中致死率下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），女性的卒中致死率影响下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)由于我国Hcy水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。AmJEpidemiol.1996;143:65858%循证证据2第27页/共34页心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组：2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据3第28页/共34页JAMA.2008May7;299(17):2027-36唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸

叶酸+ACEI，协同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚无相关循证证据第29页/共34页Hcy——激活RAAS——促进血管疾病发生发展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58治疗H型高血压，ACEI更具机制上的针对性第30页/共34页(Stroke.2