危重病人的观察护dmh修改

危重病人的观察护理ICU邓美华当前1页，总共85页。当前2页，总共85页。危重病医学的概念危重病医学：以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多关注由不同基础疾病所诱发单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把器官功能的损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。当前3页，总共85页。危重病人监护对急危重症病人进行持续生命体征监测，对那些危及病人生命的现象能够及早发现，早期干预，可以有效的防止意外事件发生当前4页，总共85页。监护内容及监护分级项目Ⅰ级监测Ⅱ级监测Ⅲ级监测血压持续（有创）持续（有创）持续（无创）心电监护持续持续持续体温持续每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要时必要时CVP每2~6h一次每2h一次必要时PAWP每2~6h一次必要时必要时PVR每2~6h一次必要时必要时呼吸监测每2~6h一次每8h一次必要时血气分析每2~6h一次每12h一次每24h一次酸碱分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血电解质每24h一次每24h一次每24h一次血液学监测每24h一次每24h一次每24h一次肝、肾功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小结每6～8h一次每12～24h一次每24h一次

当前5页，总共85页。监护内容及监护分级监测的分级是人为划分的，应根据具体情况而随时变化，不可一成不变。对于危重病人，呼吸和循环功能的监测更为重要。当前6页，总共85页。重症病人的监测

(一）呼吸功能监测（二）循环系统监测（三）肾功能监测（四）神经系统监测（五）消化系统监测

(六）血液系统监测（七）水电解质酸碱平衡监测（八）皮肤的监测当前7页，总共85页。呼吸功能监测

呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液／气胸。患者面部表情有无紫绀。当前8页，总共85页。异常呼吸形式1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭。4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力7.点头式呼吸：多见于垂死者。8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。10.反常呼吸多见于多发肋骨骨折所致的连枷胸当前9页，总共85页。呼吸功能监测方法

双肺呼吸音监测每小时听诊双肺呼吸音发现异常呼吸音及时处理常见异常呼吸音：左侧呼吸音低：气管插管进入右侧支气管、左侧气（血）胸、手术刀口、巨大心脏双侧呼吸音低：气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸；管状呼吸音：压迫性肺不张湿罗音：肺淤血、肺炎、急性肺水肿经皮血氧饱和度（SPO2）监测健康成年人SpO2正常范围是94%-100

监测部位：手指、脚趾、耳垂当前10页，总共85页。脉搏血氧饱和度(Spo2)Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。Spo2

能及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。正常Spo2﹥94％，﹤90％提示有低氧血症。当前11页，总共85页。脉搏血氧饱和度(Spo2)干扰因素低温﹤35℃

低血压﹤50mmHg

应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致的物质如亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白时也影响其结果的正确性。当前12页，总共85页。影响SPO2测定的因素1.肤色的影响

2.血红蛋白的影响

3.注射染料的影响

4.血管收缩和静脉充血的影响

5.探头放置部位

当前13页，总共85页。常用的血气分析指标PH值：7.35~7.45动脉血氧分压（PaO2）:80~100mmHg动脉二氧化碳分压（PaCO2）：35~45mmHg血氧饱合度（SaO2）：96%~100%标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）： 22~27mmol/L缓冲碱（BB）：45~55mmol/L剩余碱（BE）：±3mmol/L阴离子间隙（AG）：16mmol/L血乳酸（LC）：正常值：1.0±0.5mmol/L，危重病患者应小于2mmol/L。其增加可伴有或不伴有代谢性酸中毒。当前14页，总共85页。血气分析

通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。注意事项①在病人安静状态下采血；②调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气；③注射器必须首先用肝素稀释液湿润；④血标本与空气严密隔绝；⑤及时送检。当前15页，总共85页。当前16页，总共85页。使用呼吸机时的护理要点严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停等。观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。做好人工气道的护理。当前17页，总共85页。气管插管患者的护理导管固定：口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。固定方法：胶布寸带法每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。当前18页，总共85页。气管插管气管插管的深度：气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置（鼻尖到耳垂的距离的两倍）。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度－即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。当前19页，总共85页。口腔护理

经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。当前20页，总共85页。气道湿化气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，此法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。气管内直接滴注：即直接向气管内滴（注）入0.45％的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入，一般每次向气道内注入2-3ml。另外，5％碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。当前21页，总共85页。当前22页，总共85页。气道冲洗应用2％碳酸氢钠或0.45％生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100％氧气2min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。当前23页，总共85页。气道湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数当前24页，总共85页。气道湿化的标准湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。当前25页，总共85页。吸痰判断患者是否需要吸痰，强调按需吸痰严格执行无菌技术操作吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。吸痰手法阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔。吸痰期间应密切观察生命体征的变化当前26页，总共85页。循环系统监测心电监测动脉血压监测中心静脉压（CVP）监测体温监测当前27页，总共85页。心电监测患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础，特殊病人需做18导联心电图放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测。当前28页，总共85页。当前29页，总共85页。心电监测为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ、Ⅲ导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。当前30页，总共85页。心电监测观察患有无其它缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿一斯氏综合症的心动过缓观察患者有无其他快速性心律失常与早搏其他监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变，以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以及心肌梗塞。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T波改变、明显的Q-T延长等现象当前31页，总共85页。心电监护干扰处理皮肤：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极粘贴位置的导电性。电极片：翻身等导致移位或脱离肌电：肌颤干扰（镇静剂）有机磷中毒者电磁波：除特殊情况外，禁止患者使用手机，工作人员不在病区内使用手机。当前32页，总共85页。ICU常见心律失常窦性心动过速窦性心动过缓房性早搏阵发性房性心动过速心房颤动室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞心肌梗死当前33页，总共85页。心电监测严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要具体监护内容：观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：1、心室停搏；2、心室颤动；3、心室扑动；4、慢而无效的室性自搏律；5、电机械分离。监护中遇到这些情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应以指导抢救与用药。当前34页，总共85页。血压监测血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行CO（心输出量）、体循环阻力（SVR)等的计算。血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩﹤90mmHg时应严密监测，﹤60mmHg时应急救。当前35页，总共85页。血压监测自动间断测压法又称自动无创伤性测压法主要是采用振荡技术测定血压，即充气泵可定时地使袖套自动充气和排气。能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。其特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置当前36页，总共85页。无创动脉测压注意事项袖带缠绕正确测压时保持与右心房同水平更换测压部位每4小时更换一次、测下肢血压时要在特护单上明确标记选择合适袖带注意病人异常情况及时校对既要校对监护仪测量血压的准确性，遇到可疑情况时可用其他血压计测量校对当前37页，总共85页。血压监测平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（脉压差）

MAP为80mmHg时，冠状动脉血流能基本保障。当前38页，总共85页。中心静脉压（CVP）监测CVP代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为5~12cmH2O。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。当前39页，总共85页。中心静脉压(CVP)监测临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析，进行病情评估。护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则。当前40页，总共85页。BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP↓CVP↓有效循环血量不足补充血容量BP↑CVP↑外周阻力增大或循环负荷过重使用血管扩张药或利尿药BP正常CVP↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心与利尿药BP↓CVP正常有效循环血量不足或心排血量减少使用强心、升压药、少量输血BP↓CVP进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心与利尿药、手术解除心包填塞当前41页，总共85页。体温监测1、方法：体表温度、深部温度2、体表温度与深部温度的意义体表温度：间接提示心排血量及全身血液灌流状态深部温度：判断末梢循环是否改善，休克是否纠正，及时发现术后感染性发热，为人工冬眠提供持续体温监测手段。当前42页，总共85页。体温监测对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用药物。当前43页，总共85页。电子降温仪当前44页，总共85页。当前45页，总共85页。体温监测低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。当前46页，总共85页。下肢血栓高发患者的监测护理严重创伤患者大手术后应用止血药物治疗的患者长期卧床患者高凝血状态患者下肢静脉营养应用者当前47页，总共85页。下肢血栓高发患者的监测护理股围测量定位监测方法意义：早期发现血栓形成、指导临床治疗护理操作当前48页，总共85页。当前49页，总共85页。股围监测

以髌骨上下缘为定位点大腿：髌骨上缘上15cm处；小腿：髌骨下缘下10cm处，分别划线标记，每班评估时均以此标记为准。监测方法：患者取平卧位，双下肢伸直；测量大腿时，将卷尺放在标记线的上方，卷尺下缘紧贴标记线测量，记录测量的数值；测量小腿时，将卷尺放在标记线的下方，卷尺上缘紧贴标记线测量，记录测量的数值；同时测量双下肢，分别比较双侧大腿、小腿的测量值，差值>1cm时，即有临床意义。注意：下肢有深静脉置管者、下肢实施手术者加强监测当前50页，总共85页。循环系统监测的注意事项分析数值的连续性变化结合症状体征综合判断多项指标综合评估当前51页，总共85页。肾功能监测内容尿量、尿色、性状。尿常规、尿比重检测。血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。当前52页，总共85页。留置导尿的护理心理护理，告知患者或家属严格无菌操作预见性评估防损伤留置标记与监护：外露、腹壁固定、尿道口消毒、膀胱灌洗（温度、速度、剂量）抗返流尿袋应用当前53页，总共85页。当前54页，总共85页。神经系统监测瞳孔：大小、是否对称、对光反应神志：清醒时间、意识、肢体活动生命体征：颅内压升高的表现—血压升高、心率减慢、脉压增大、恶心呕吐当前55页，总共85页。意识障碍的观察方法看呼问刺激病理学检查当前56页，总共85页。Glassgow昏迷评分法以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。当前57页，总共85页。Glasgow昏迷评分表项目动作程度得分睁眼反应（4分）自发的4呼唤后3刺痛后2无反应1语言反应（5分）回答正确5回答错乱4词语不清3只能发音2无反应1运动反应（6分）按吩咐动作6刺痛时定位5刺痛时躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2无反应1当前58页，总共85页。意识障碍的判断意识障碍时的伴随症状：体温升高：感染、中枢性损伤(丘脑下部)。伴头痛和呕吐：颅内压增高血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象：酸中毒当前59页，总共85页。消化系统监测放置胃管减轻胃肠胀气、早期胃肠营养、通过胃管注入药物观察有无应激性溃疡发生密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲选择合理的营养方式首先选择胃肠营养、静脉营养当前60页，总共85页。肠内营养的监测及其管理1.妥善固定鼻饲管,预防喂养管的移位，脱出,烦燥的病人应适当约束.2.保持导管通畅,预防阻塞.

每4～6h用25～50ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。当前61页，总共85页。管道阻塞的处理用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、消化酶(胰酶胶囊溶解于碳酸氢钠)、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗;-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止不要用小注射器（2或5ml）来清洗管腔4.不要使用导丝!!问题不能解决:

更换管道!当前62页，总共85页。输注管理1.胃内输注时，病人应取头高30～45度卧位，以减少误吸发生率。

2.输注时应观察病人有无腹痛、恶心、