工伤仲裁申请书范文1000字

第页共页工伤仲裁申请书范文1000字工伤仲裁申请书范文【篇1】申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联络方式：xx被申请人：xx市xx，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx恳求事项：1、解除双方的劳动关系；2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元〔详见赔偿清单〕。事实与理由：xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动才能鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的.医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动才能鉴定结论通知书》等证据证明。综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。此致敬礼！xx市人民法院具状人：xxxxx年xx月xx日工伤仲裁申请书范文【篇2】工伤仲裁申请书：申诉人：张，男，1963年4月2日出生，广西生化股份糖厂职工。身份证号：52904022274。被申诉人：广西生化股份塘厂法定代表人：翁申诉恳求：1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元;3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元;4、支付申诉人垫付的医药费4000元;5、支付申诉人住院期间护理费4080元6、支付申诉人自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴6958元;7、支付申诉人伤残鉴定费500元;8、自xx年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。事实和理由：申诉人自xx年11月起在被申诉人单位工作，xx年5月11日，申诉人在整理蔗渣包用手拉捆绑蔗渣的绳子时，绳子突然断裂，申诉人从汽车上摔下地受伤。医院诊断为：1、劲髓损伤高位截瘫;2、C2侧块骨折;3、C5脱位;4、立肩软组织损伤。住院期间申诉人之子张护理68天。xx年5月30日，柳城县人事劳动和社会保障局作出工伤认定书，认定申诉人上班时受伤属工伤。xx年12月28日，经柳州市劳动才能鉴定委员会鉴定，申诉人的致残程度为伍级。申诉人工作期间月平均工资1400元。此后，申诉人及其亲属以书信、、亲自到厂等方式与被申诉人反复协商工伤赔偿事宜，但被申诉人坚持要求找其承包人祝出面协商解决，但祝始终以各种借口拒不出面。现申诉人诉至仲裁委，恳求支持申诉人的申诉恳求。一次性赔偿费用计算方案如下：1、一次性伤残补助金16个月本人工资22400元;2、停工留薪期自xx年5月11日计至xx年12月28日定残共7个月17天计10885.76;3、住院伙食补助按单位出差补助标准30元/天的70%计住院天数68天共1428元;4、申诉人自己垫付医疗费4000元;5、护理人员张先银月工资1800元，护理68天计4080元;6、按本人工资1400元/月的70%一次性支付自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴共计6958元。7、支付申诉人伤残鉴定费500元;以上一次性赔偿共计人民币50251.76元。因高位截瘫，难以安排工作，申诉人要求保存劳动关系，xx年8月后的伤残津贴由被申诉人按申诉人工资1400元/月的70%计980元/月按月支付，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。为维护劳动者的合法权益，望贵会依法裁决。此致广西壮族自治区柳城县劳动争议仲裁委员会申诉人：___年八年月日工伤仲裁申请书范文【篇3】申请人：______________工作单位：_________________住址：_________________：_________________被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：_________________：_________________业务人员：_________________仲裁恳求：_________________一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、恳求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元详细如下：_________________此致________________委员会申诉人：__________________________年____月____日工伤仲裁申请书范文【篇4】劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿恳求的书面文书。在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容：一、双方的情况。仲裁申请书的第一个局部，就是要把双方的以下情况写清楚：个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，；单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、。在这里说明一点，假如是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并说明与受害人的关系，如“系逝者×××妻子”等。二、想要什么权利写清楚。在这个局部，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿工程和数额，常见的赔偿工程包括：医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用；假如要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。发生劳动者死亡的工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失工程和数额。以上详细的赔偿工程和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的详细情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进展计算。在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进展系统性的汇总。最正确的方法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份恳求详细明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。三、把事实写清楚。在仲裁申请书关于事实与理由这个局部中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的根本领实：㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的详细工作岗位、劳动报酬标准等根本领实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写；㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期；㈢将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况；㈣假如工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素；㈤假如是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。工伤仲裁申请书范文【篇5】申请人：xxx，男，xxx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。被申请人：广州xxx物流住所地：广州市黄埔区xx路xx号xxx房法定代表人：xxx仲裁恳求：一、恳求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元〔4500元/月×2.5个月〕；二、恳求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月〔从20xx年9月至20xx年8月〕双倍工资差额49500元〔4500元/月×11个月〕；三、恳求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元〔4500元/月×6个月〕；四、恳求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元〔50元/天×70%×147天〕、劳动才能鉴定费390元；五、恳求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元〔4100元/月×30%×12个月×10年〕；六、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元〔4500元/月×18个月〕；七、恳求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元〔4500元/月×75%×12个月×10年〕；八、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元〔4500元/月×12个月〕；以上各项合计819198.59元。事实与理由：申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动才能鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁恳求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，恳求早日依法裁决。此致广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会申请人：xxx工伤仲裁申请书范文【篇6】申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师：_________________被诉人：_________________(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建立工程(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________：_________________申请事项：1、恳求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。2、恳求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)3、恳求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。3、恳求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开场参保至今的社会保险费(包括根本养老保险、根本医疗保险、工伤保险、失业保险)。4、恳求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。5、恳求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,缺乏六个月的按半个月工资予以补充)。6、恳求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。此致__________市劳动仲裁委员会申诉人：______________________________年_____月__________日附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份2、《证据清单》一份工伤仲裁申请书范文【篇7】申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子恳求事项：xxxxx1、恳求对申请人住房损失进展鉴定。2、恳求对申请人房屋损失原因进展鉴定。事实及理由：xxxxx申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx