GFR对肾脏疾患及其高危风险慢乙肝患者的重要性添加

GFR对肾脏疾患及其高危风险慢乙肝患者的重要性添加第1页/共27页主要从以下4个部分进行介绍：肾功能评估指标GFR与慢性肾脏病的关系监测GFR对合并肾脏疾患慢乙肝患者的重要性合并肾脏疾患慢乙肝患者的治疗策略2第2页/共27页目录肾功能评估指标GFR与慢性肾脏病的关系监测GFR对合并肾脏疾患慢乙肝患者的重要性合并肾脏疾患慢乙肝患者的治疗策略首先介绍第1部分：3第3页/共27页监测肾功能的评估指标肾小球滤过功能1.黎磊石.中国肾脏病学.人民军医出版社.2008;45-56.2.许顶立,任昊.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192.3.张晓英.中华保健医学杂志.2010;12(2):158-161.肾功能评估最主要、最常用指标1常用检查指标包括：SCr、Ccr、BUN、CysC、GFR[估算(eGFR)和实测(mGFR)]3注：SCr:血肌酐；Ccr:内生肌酐清除率；BUN:血尿素氮；CysC:胱抑素C；GFR:肾小球滤过率肾小管功能肾脏内分泌功能肾小球滤过功能肾小管的重吸收和分泌功能是肾脏保持体内水和电解质稳定的基础24第4页/共27页血肌酐是评估肾功能的非敏感指标不准确SCr水平受年龄、性别、种族、肌肉活动、饮食中肉食摄入量等的影响1

SCr小部分来自肾小管分泌，且分泌量随着肾功能的减退而增加1慢性肾脏病患者SCr的清除，还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解，通过肾外排泄1血肌酐(SCr)是临床评估肾小球滤过功能的常用指标，但SCr具有一定局限性，不能作为早期肾功能下降评估指标1,1.黎磊石.中国肾脏病学.人民军医出版社.2008;45-56.

2.许顶立,任昊.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192.不及时当GFR下降到正常值50%以下时，SCr才开始上升，因此SCr明显高于正常时，通常已发生严重的肾功能损害2延误治疗5第5页/共27页研究结果显示，根据肌酐检测会低估肾损害发生率提示，肌酐不是评估肾功能的敏感指标百分比(%)eGFR＜90ml/min/1.73m²AmetS,etal.LiverInt.2015Jan;35(1):148-55.*肌酐正常范围：女性:50-100μmol/L；男性:60-120μmol/L。**根据KDOQI/KDIGO指南标准一项为期2年的多中心、横断面、前瞻性且具有代表性的研究，纳入113例CHB患者进行肾脏病发病率评估用肌酐筛查肾脏病容易漏诊6***第6页/共27页那么，如何才能及时准确地监测肾功能呢？7第7页/共27页GFR是评价肾功能的最佳指标4.任颖,等.中国全科医学.2012;15(5B):1586-1589.5.苏颖,郑法雷.中华老年医学杂志.2009;28(8):617-619.早期发现肾功能损害评价肾功能进展速度调整肾毒性药物的剂量合理判断开始肾脏替代治疗的时机正确评估GFR具有重要意义4*GFR随增龄而下降，40岁以后GFR逐年下降，平均每10年GFR降低约7％～10％51.

KDIGO.KidneyIntSuppl(2011).2013Jan;3(1):19-62.2.StevensLA,etal.JAmSocNephrol.2009Nov;20(11):2305-13.3.何雪梅,等.临床内科杂志.2005;22(3)215-216.GFR，是肾小球滤过率(GlomerularFiltrationRate)的简称，即单位时间内经肾小球滤过的血浆量K/DOQI指南提出：GFR已被广泛接受作为评价肾功能的最佳指标；慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行1影响因素2,3：性别、年龄*、体表面积、蛋白质和盐摄入量……8第8页/共27页GFR评价方法：实测GFR和估算GFR方法特点实测GFR(mGFR)菊粉清除率1放射性核素检测2血浆标本法：51Cr-EDTA1125I-Iothalamate299mTc-DTPA1,2肾功能评价的黄金标准1,3

准确

成本高患者接受度差

操作可行性不佳

需要放射科经验估算GFR(eGFR)Cockroft-Gault公式MDRD公式简化MDRD公式CKD-EPI公式肾功能的“一线”测试标准3简单、方便、准确较mGFR略高*1.SerónD,etal.NephrolDialTransplant.2008;23:2467–2473.2.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002:39:S1-S266.3.StevensLA,etal.JAmSocNephrol.2009Nov;20(11):2305-13.*在肌肉质量水平异常的慢性疾病患者或住院患者中9第9页/共27页估算GFR的方法不断改良，更符合人种(140-年龄)x体重(kg)/(72(男性)x血清肌酐)，女性则x85)Cockroft-Gault公式估算肌酐清除率(ml/min)1175x(血清肌酐)−1.154x(年龄)-0.203x0.742(女性)x1.212(黑人)141xmin(血清肌酐/k,1)αxmax(血清肌酐/k,1)x0.993年龄x1018(女性)x1.159(黑人)*K0.7(女性);0.9(男性)；α-0.329(女性);-0.411

(男性)MDRD公式估算GFR(ml/min/1.73m2)3简化MDRD公式估算GFR(ml/min/1.73m2)2针对中国人的改良MDRD公式估算GFR(ml/min/1.73m2)2CKD-EPI公式估算GFR(ml/min/1.73m2)41999年2000年发表/2002年DOQI指南推荐2006年2009年发表/2012年KDIGO指南推荐改为由CG公式计算的GFR通过测定肌酐，白蛋白等肾功能指标，综合年龄，性别，人种等人口学因素，用公式估算出的GFR值即“estimatedGFR”=“eGFR”1.LeveyAS,etal.AnnInternMed.1999;130(6):461-470.2.MaYC,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2937-2944.3.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2009;150(9):604-12.4.KDIGO.KidneyIntSuppl(2011).2013Jan;3(1):19-62.186x(血清肌酐)−1.154x(年龄)−0.203x0.742(女性)186x(血清肌酐)−1.154x(年龄)−0.203x0.742(女性)x1.233(中国人)10第10页/共27页PoggioED,etal.AmJTransplant.2006Jan;6(1):100-8.估算GFR的方法不断改良，测定更准确MDRD公式准确度显著高于Cockroft-Gault公式1996年1月-2002年12月209例18岁以上肾移植患者使用三种公式计算eGFR和mGFR(使用碘酞酸盐iothalamate测定)，旨在分析三种公式之间的差异P<0.05P<0.001准确度(%)11第11页/共27页LeveyAS,etal.AnnInternMed.2009May5;150(9):604-12.MDRDCKD-EPIP值更小的偏差

(GFR测量值和估计值的中位数差值)5.52.5P<0.001更好的精密度(差异的四分位数范围)18.316.6P<0.001更高的准确性

(GFR估计值位于测量值30%偏差范围内的百分数)80.6%84.1%P<0.001CKD患病率更符合实际13.1%11.5%P<0.001估算GFR的方法不断改良，测定更准确CKD-EPI公式准确性较MDRD公式更高注：CKD:慢性肾脏病12第12页/共27页估算GFR的方法基于肌酐1.王学晶,等.中华检验医学杂志.2011;34(11)1037-1043.2.李丽红,张国军.中华临床医师杂志(电子版):2013;7(7):3046-3056.3.何雪梅,等.临床内科杂志.2005;22(3):215-216.目前使用较为广泛的GFR估算公式1：MDRD公式：基于苦味酸法测定的肌酐CKD-EPI公式：基于酶法测定的肌酐酶法苦味酸法测定血清肌酐(SCr)的方法2试剂价格低，反应特异性差受许多“假肌酐”物质干扰，如：胆红素、丙酮酸、α-酮戊二酸葡萄糖对肌酐的检测也有一定的影响标本采集后的放置时间和测定的反应时间检测特异性较高会受到高血糖及5-氟胞嘧啶的影响3SCr＜500μmol/L，酶法测定结果较苦味酸法小SCr＞500μmol/L，酶法测定结果大于苦味酸法13第13页/共27页目录肾功能评估指标GFR与慢性肾脏病的关系监测GFR对合并肾脏疾患慢乙肝患者的重要性合并肾脏疾患慢乙肝患者的治疗策略接下来介绍第2部分：14第14页/共27页GFR下降是CKD发展过程中的一个重要环节和指标LeveyAS,etal.Lancet.2012;379(9811):165-80.筛选CKD危险因素并发症*CKD死亡肾衰GFR↓肾脏损伤风险增加正常减少CKD危险因素,筛选CKD确诊/治疗治疗伴发疾病延缓疾病进展肾脏替代治疗如透析/移植评估疾病进展治疗并发症*准备肾脏替代治疗CKD结局CKD阶段正常*慢性肾脏病(CKD)所有并发症，包括GFR下降导致并发症和心血管疾病风险增加15第15页/共27页GFR异常与CKD分期分期表现GFR(ml/min/1.73m2)采取措施1GFR正常或升高，伴有肾损伤表现≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD发生危险因素2GFR轻度下降，伴有肾损伤表现60-89评估肾病进展速度3aGFR轻度至中度下降45-59评估和治疗并发症3bGFR中度至重度下降30-44评估和治疗并发症4GFR严重下降15-29准备肾脏替代治疗5肾功能衰竭＜15或透析如存在尿毒症，进行肾脏替代治疗2002年NKF-K/DOQI*指南1和2012年KDIGO**指南2制定慢性肾脏病临床分期标准，根据GFR水平，将慢性肾脏病分为5期，并制定相应治疗策略1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.2.KDIGO.KidneyIntSuppl(2011).2013Jan;3(1):19-62.GFR水平不同，慢性肾脏病变程度不同*NKF-K/DOQI,TheNationalKidneyFoundation:KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative,美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”**KDIGO,KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,改善全球肾脏病预后组织16第16页/共27页目录肾功能评估指标GFR与慢性肾脏病的关系监测GFR对合并肾脏疾患慢乙肝患者的重要性合并肾脏疾患慢乙肝患者的治疗策略接下来介绍第3部分：17第17页/共27页CaiJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2012Oct;7(10):1561-6.左璐,等.中华肝脏病杂志.2014;22(7):504-508.采用回顾性调查分析方法，纳入符合条件的乙型肝炎肝硬化298例，比较代偿期和失代偿期患者肾功能不全情况合并肾功能不全患者比例(%)62/29856/2576/41乙肝肝硬化患者中合并肾功能不全#患者达20.8%2

我国伴肾脏疾患慢乙肝患者人数众多HBV感染(ALT升高)患者HBV感染(ALT升高)患者中eGFR下降*的人数约为无感染患者的4.07倍1#本研究将eGFR＜90mL/min/1.73m2者均纳入肾功能不全范围*eGFR下降定义为eGFR＜60ml/min/1.73m2HBV：乙肝病毒一项大型横断面研究，纳入6854例中国成人患者进行HBV感染与肾功能和蛋白尿的相关性评估18P=0.03eGFR下降的人数无感染患者4.07倍第18页/共27页肾脏疾患未能早期诊断将带来严重后果1.陈香美,王海燕.中华内科杂志.2006;45(6):441-442.2.张晓英.中华保健医学杂志.2010;12(2):158-161.肾脏病早期常起病隐匿、早期症状不明显1知晓率、早期诊断率和治疗率均很低1未能及时进行有效治疗，最终可发展为终末期肾病2必须依赖肾脏替代治疗，治疗花费巨大：透析费用约10万/年/人2——治疗难度大，治疗费用高19第19页/共27页肝硬化患者GFR常被高估，应更加重视CholongitasE,etal.AlimentPharmacolTher.2007Oct1;26(7):969-78.作者患者人数GFR(mL/min)平均值±标准差结果Proulx等193菊粉肌酐清除率(24h尿液收集)高估GFR(尤其是在低GFR中)Gonwa等1447125I-碘酞酸盐(90.7±40.5)MDRD和C-G：分别在GFR＜40min/ml和GFR＞40ml/min高估和低估肾功能Poge等44菊粉(28.3mL/min/1.7m2)肌酐和Cys-C高估GFRSkluzacek等125I-碘酞酸盐(58.2±5.1)MDRD和C-G高估GFRMacAulay等57[99Tcm]-DTPA(83mL/min/1.7m2)所有评估方法均高估GFR在肝硬化患者中比较采用不同方法评估肾功能的研究监测GFR对伴肾脏疾患慢乙肝患者尤为重要20第20页/共27页目录肾功能评估指标GFR与慢性肾脏病的关系监测GFR对合并肾脏疾患慢乙肝患者的重要性合并肾脏疾患慢乙肝患者的治疗策略最后介绍第4部分：21第21页/共27页1.LesleyA,etal.NEnglJMed2006;354:2473-83.2.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002:39:S1-S266.GFR是评估和治疗并发症的依据3期CKD(GFR=30-59ml/min/1.73m2)患者需密切监测并发症1严密监测血压定期评估中枢及外周神经系统损害GFR＜60mL/min/1.73m2的患者2所有CKD患者2需评估骨病及钙、磷新陈代谢失常需定期评估机体功能损害22第22页/共27页权威指南均强调需关注肾损害患者我国慢性乙型肝炎防治指南的变化：首次关注肾脏疾患及其高危风险的CHB患者2010年2015年慢性乙型肝炎防治指南慢性