COPD慢性阻塞性肺病

COPD慢性阻塞性肺病第1页/共84页COPD是什么? Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD不同的国家、不同的时间对其定义不同COPD的组成成分描述不同这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识第2页/共84页3

六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。第3页/共84页DefinitionofCOPD

ATS-1995COPDisadiseasestatecharacterisedbythepresenceofairflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema;theairflowobstructionisgenerallyprogressive,maybeaccompaniedbyairwayhyperreactivity,andmaybepartiallyreversible.COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿,气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分有可逆性,。.第4页/共84页三环理论-ATS慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞COPDAdaptedfromSnider1995第5页/共84页慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞三环更紧密的联系-GOLDCOPDFieladaptedfromSnider1995第6页/共84页为什么关注COPD？

发病率高发病率不断增加社会经济负担重第7页/共84页COPD的严峻形势与病因WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位第8页/共84页9病因与发病机制吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡机体的内在因素第9页/共84页COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因第10页/共84页我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因构成比1）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.37第11页/共84页死因构成比1）呼吸系统疾病21.462）恶性肿瘤203）脑血管病18.574）损伤和中毒11.775）心脏病10.786）消化系统疾病4.202000年中国农村主要死亡原因第12页/共84页国外COPD现状在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元。第13页/共84页COPD的病理改变第14页/共84页©GSKCOPD病理生理气流受限粘液纤毛功能异常气道炎症结构改变全身性影响第15页/共84页COPD的病理生理气道炎症分泌物增加平滑肌功能异常肺泡含气量增多肺泡壁结构破坏弥散功能下降气流受限(不完全可逆)通气功能下降(阻塞性)肺容量改变气道反应性增高激发试验(+/-)扩张试验(+/-)气体分布异常第16页/共84页COPD的病理生理及肺功能特点气流阻塞

FEV1FEV1/VCPEFMMEF气道阻力增加部分可逆性改变肺内含气量增加

TLCRVFRCFVC弥散能量下降（肺气肿病人）

DLCODLCO/VA气道反应性轻度增加运动耐量减少气体分布不均

N2／L>2.5％血气分析（II型呼衰）第17页/共84页COPD的症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑生活质量下降，甚至丧失劳动能力第18页/共84页19COPD的体征肺气肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音第19页/共84页COPD呼吸困难情况调查何时有呼吸困难?n=3265静坐或躺下上楼说话02080是(%)少许家务4060洗澡、穿衣2024333468Rennardetal.ERJ2002第20页/共84页我们看到的只是冰山上的一角第21页/共84页COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD第22页/共84页肺功能:正常和COPD第23页/共84页肺功能损害与气促的关系02550气促FEV1%(占预计值)75100阈值第24页/共84页“沉默的疾病”诊断金标准高血压:测量血压糖尿病：血、尿糖测定COPD：肺功能检查第25页/共84页COPD诊断不足日本的流行病学调查2,700名患者从20,000个家庭中随机抽取年龄>40岁,吸烟史>15年,肺功能检查筛选校正后发病率为9.1%=530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者YoshinosukeFukuchi第26页/共84页COPD诊断不足2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问受访者肺功能检查的结果受访者之前是否被诊断为COPD结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有2470万

COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2.5倍第27页/共84页10COPD哮喘未诊断的气流阻塞150COPD诊断不足Coultasetal.AJRCCM20015病人%第28页/共84页指南与现实IntJQualinHealthCare1998,10:27按照指南进行肺功能检查的医生只有33%Thorax2000:55:789-94在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断第29页/共84页肺功能对COPD评价的临床意义肺功能与诊断——金标准肺功能与致残和寿命肺功能与疾病严重程度肺功能与急性发作肺功能与咳痰肺功能与生活质量肺功能与治疗第30页/共84页被广泛接受的FEV1简单流行病学中广泛采用治疗结果评估广泛采用用于疾病严重程度的划分（症状）与健康状况相关（特别是活动能力）预计死亡率预计发生癌症的发病第31页/共84页指南 轻 中 重

ATS1995 50 35-49 35

ERS1995 70 50-69 50

BTS1997 60-79 40-59 40GOLD2001 80 30-80 30COPD严重程度的判定标准

FEV1％预计值第32页/共84页COPD严重程度分级（GOLD）第33页/共84页根据FEV1对COPD严重性分级标准分级0级：（高危）肺功正常，有症状和危险因素I级(轻度) ≥80%II级(中度) 50–79%III级(重度) 30–49%Ⅳ级 （极重度）＜30%或＜50%伴慢呼衰FEV1％预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPD严重程度分级（中国）第34页/共84页COPD急性发作并非短期影响，可需6周才能恢复到基线并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降并非费用不高，常是医疗消费的主要部分并非安全，占医院死亡率的10%-30%第35页/共84页COPD患者

急性发作次数和肺功能下降的关系研究患者基线特征N=109，男性81名平均年龄68.1(63-74)PaO29.00kPaFEV11.00(0.7-1.3)LFVC2.51(1.9-3.0)L急性发作频繁程度的定义>2.92/年频繁<2.92/年不频繁随访4年Thorax2002;57:847-852第36页/共84页研究结果频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差异频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者,更经常住院治疗(p=0.0001),并且住院时间更长(p=0.0032)第37页/共84页COPD患者的肺功能恶化FEV1加速进展急性发作FEV1急性发作加速进展第38页/共84页39COPD的鉴别诊断

支气管哮喘

支气管扩张

肺结核

肺癌

其他原因所致呼吸气腔扩大

第39页/共84页40COPD的并发症

慢性呼吸衰竭

自发性气胸

慢性肺心病第40页/共84页COPD的治疗第41页/共84页42稳定期治疗

戒烟

支气管扩张剂：β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA

祛痰药

长期家庭氧疗（LTOT）：指征：①PaO2≤55mmHg②PaO255~60mmHg，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多。

吸氧时间＞15h/d

目的：达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%第42页/共84页目前的认识FEV1

仍是比较好的指标但除FEV1外，

COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的这些观察指标能反映疾病治疗的过程肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者有效的中心环节重点是生活质量的提高和预防急性发作第43页/共84页健康状态与FEV1r=-0.23p<0.0001Jones.Thorax2001901000SGRQscoreFEV1(%predicted)301050607080204060804020UpperlimitofnormalWorseBetter第44页/共84页健康状态与活动能力r=-0.51Wedzichaetal.ERJ19985009020SGRQscoreShuttledistance(m)100020025030035050607080150504004503040WorseBetter第45页/共84页一年中健康状态的改变与急性发作的频率

01>22-22-6860-44SGRQscorechange

over1yearNumberofexacerbations/yearJonesetal.AJRCCM2001WorseBetter第46页/共84页30SGRQscoreBaseline(atpresentationwithacuteexacerbation)26weeks354045505512weeks4weeksSpencer,Jones.AJRCCM2001COPD急性加重后恢复

第47页/共84页

COPD的健康状态与死亡率Domingo-Salvanyetal.ERJ2001

存活 死亡Age 63 70BMI 27 25FEV1 49 36SGRQ 40 50303例患者，追踪随访6年第48页/共84页步行距离与健康状态10008060204002004006008001000Incrementalshuttlewalkdistance(m)SGRQtotaln=25

r=-0.55

p=0.002Dowsonetal.AJRCCM2001第49页/共84页高分辨CT密度分析(DMA)Stockley.Dataonfile2002第50页/共84页HRCT与步行距离80040200200400600800Distance(m)DMA601000Dowsonetal.AJRCCM2001n=25r= -0.63p<0.001第51页/共84页-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改变Patients4681012ChangeinFEV1(L)0Dowsonetal.AJRCCM2001第52页/共84页长效B2受体激动剂(LABAs)

对COPD的作用

第53页/共84页Salmeterol减轻COPD急性发作的频率1.000.80.60.2024681012WeeksoftreatmentMahleretal.Chest1999ProbabilityPlaceboSALM0.4第54页/共84页Salmeterol治疗1年急性加重的下降率*p<0.0011.501.0Placebo(n=678)MedianexacerbationrateyearSalmeterol50µgbd(n=682)0.519%*GSKDataonfile第55页/共84页气促指数(Borgscale)Salmeterol减轻活动后气促*p<0.0005O'Donnelletal.AJRCCM2002SALMPlacebo6053120124568运动时间(min)4*73第56页/共84页吸入激素在COPD中的作用

第57页/共84页BDP减少COPD的NO呼出量02040-40Ferreiraetal.AJRCCM2001Treatment:500µgbdx2weeks*p=0.003-20PlaceboBDPWashout*ChangesinNO(ppb)第58页/共84页PlaceboFPFP减少COPD痰中的中性粒细胞数量2040Runin8weeks6weekwashout800Neutrophils(%)Yildizetal.Respir200060Treatment:1500µg/day*p<0.05*第59页/共84页BDP减少COPD患者BALF中IL-8水平5001000200001500BeforeAfter*Treatment:BDP1500µg/dayx6weeks*p=0.01Balbietal.Chest2000IL-8pg/mL第60页/共84页PrePost1.02.03.00FP减少COPD患者气道巨嗜细胞数量Treatment:1000µg/dayx6months*p<0.05RatioofCD68+cells/totalareaPlaceboFPPlaceboFP**Verhoevenetal.Thorax2002EpitheliumLaminaPropria第61页/共84页BDP减轻粘膜血管通透性020Pre40-40Thompsonetal.ARRD1992-20PostELFalbuminconcentration(µg/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialAlveolarTreatment:500µg/dayx6weeks

*p=0.018**p=0.003***第62页/共84页FP减轻COPD的咳嗽症状None0Paggiaroetal.Lancet1998Mild%ofpatientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment:500µgbdx24weeksp=0.004(FPvsplacebo)第63页/共84页FP减少COPD严重的急性加重Treatment:500µgbdx24weeks

*p<0.001500402010Paggiaroetal.Lancet1998病例数PlaceboFP轻度中、重度30*第64页/共84页吸入糖皮质激素可以减少COPD的急性加重治疗药物疗程急性加重FP1000µg24周

急性加重的程度FP1000µg3年

次数25%TAA1200µg3年

次数53%FP1000µg1年

次数35%研究项目PaggiaroISOLDELHSIITRISTAN第65页/共84页联合治疗的依据第66页/共84页ResponseDrugA+BDrugBDrugADoseAdditive药物治疗作用的叠加第67页/共84页药物治疗的协同作用ResponseDrugA+BDrugBSynergisticDrugADose第68页/共84页BDP增加呼吸道粘膜受体β2数目BaselineBDPTreatment:100µg/dayx3day*p<0.040.500.40.30.10.2β2-receptor/actinratioBaraniuketal.AJRCCM1997*第69页/共84页*NSSalmeterol

增加体外GR核转移（痰巨嗜细胞）BaselineSALM50µg800602040GRtranslocation(%)

at60minUsmanietal.AJRCCM2002FP100µgFP500µgSALM/FP

50/100µg *p<0.05vsFP100µg第70页/共84页Salmeterol增加GR核转移Placebo胞桨

GR胞核

GRSALM/FP

50/100µgFP500µgFP

100µgUsmanietal.AJRCCM2002第71页/共84页SALM/FP

协同抑制COPD肺泡巨嗜细胞的IL-8Seetoetal.AJRCCM2002SALM+FP * p<0.05

** p<0.013000100200ControlLPSSALMFP***IL-8(ng/ml)第72页/共84页300-5020001000246810EP改善FEV1Mahleretal.AJRCCM2002Time(weeks)SALM50µgPlaceboFP500µgFEV1(mL)12141618202224*

**

*** * p<0.05vsplacebo ** p<0.05vsSALM

*** p<0.05vsFP**SALM/FP50/500µg第73页/共84页减少重度患者的急性加重

（FEV1<33%预计值）2.001.0Exacerbationrate0.5GSKDataonfile1.5FP500µgSALM/FP50/500µgPlaceboSALM50µg*†‡‡* p<0.001vsplacebo

‡ p=0.004vsplacebo† p<0.043vsSALM第74页/共84页减少重度患者需要口服激素的急性加重率

（FEV1<33%预计值）* p<0.001vsplacebo

‡ p=0.011vsSALM† p<0.02vsplacebo1.0000.50Exacerbationrate0.25GSKDataonfile0.75FP500µgSALM/FP50/500µgPlaceboSALM50µg‡*†*第75页/共84页减少解痉剂的使用-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM50µgSALM/FP50/500µgMeanNo.Salbutamol(puffs)FP500µgMahleretal.AJRCCM20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00 * p<0.05vsplacebo ** p<0.05vsFP***

**第76页/共84页减少急性加重的发生率*p<0.0001#p=0.00360040%reductioninexacerbationrate

vsplaceboSALM50µg20Calverleyetal.Lancet2003(inpress)SALM/FP50/500µgFP500µg202519#*#第77页/共84页Differenc