结直肠肛管疾病演示文稿

结直肠肛管疾病演示文稿当前1页，总共101页。（优选）结直肠肛管疾病当前2页，总共101页。第1节

解剖生理概要

当前3页，总共101页。结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）当前4页，总共101页。直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm当前5页，总共101页。直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉

①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。

②肛管外括约肌

分为皮下部，浅部和深部

肛管外括约肌组成三个肌环

③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直肠环的构成及作用当前6页，总共101页。

肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环当前7页，总共101页。肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

当前8页，总共101页。结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.直肠肛管的血管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉当前9页，总共101页。结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234当前10页，总共101页。直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流当前11页，总共101页。结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。当前12页，总共101页。结肠、直肠和肛管生理结肠:

吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。当前13页，总共101页。第2节

检查方法当前14页，总共101页。

常用体位当前15页，总共101页。检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查当前16页，总共101页。检查记录方法表明体位按时钟定位当前17页，总共101页。

重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊当前18页，总共101页。直肠指诊

方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。当前19页，总共101页。

错误的检查方法正确的检查方法当前20页，总共101页。肛镜检查

方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。当前21页，总共101页。纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗当前22页，总共101页。影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT当前23页，总共101页。第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

当前24页，总共101页。

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理

1.解剖学基础

2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗

1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等

2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等当前25页，总共101页。乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻当前26页，总共101页。亚急性

急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术当前27页，总共101页。

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum当前28页，总共101页。结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上

当前29页，总共101页。新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病

Peutz-Jeghers综合征(黑斑息肉病)

家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）当前30页，总共101页。Peutz-JeghersFAP当前31页，总共101页。

检查方法与诊断

结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材

治疗

<2cm息肉 结肠镜下切除

>2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除

>2cm肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理当前32页，总共101页。第5节

结直肠癌

CarcinomaofColonandRectum当前33页，总共101页。当前34页，总共101页。

是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位

结肠癌发病率男性：16.6/10万女性：14.7/10万直肠癌发病率男性：11.9/10万女性：7.7/10万死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势

我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）

4.54/10万（90年代）当前35页，总共101页。我国结直肠癌流行病学特征①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及③青年人（<30岁）比例较高，约占12%～15%

但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快当前36页，总共101页。病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗当前37页，总共101页。

大体分型

隆起型溃疡型浸润型当前38页，总共101页。浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）当前39页，总共101页。大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌的临床病理特性当前40页，总共101页。组织类型

——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌当前41页，总共101页。

转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移当前42页，总共101页。TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移

M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床分期当前43页，总共101页。Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者当前44页，总共101页。结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D当前45页，总共101页。TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的TNM分类法当前46页，总共101页。临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征当前47页，总共101页。肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：当前48页，总共101页。左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状当前49页，总共101页。晚期表现局部侵袭→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻肝转移→肝大、黄疸、腹水肺转移→咳嗽、气促、血痰脑转移→昏迷骨转移→骨痛、跛行等最后会引起恶液质、全身衰竭当前50页，总共101页。体征肠腔肿块腹块贫血区域淋巴结肿大晚期体征当前51页，总共101页。诊断与鉴别诊断诊断：定性诊断：是不是结直肠癌？分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）鉴别诊断：排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！当前52页，总共101页。诊断方法及诊断程序大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学当前53页，总共101页。治疗原则：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗当前54页，总共101页。外科治疗根治性手术为首选治疗方法

基本原则：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）当前55页，总共101页。扩散途径预防措施

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施当前56页，总共101页。常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法当前57页，总共101页。直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌当前58页，总共101页。直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌直肠癌手术方法当前59页，总共101页。

Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人直肠癌手术方法当前60页，总共101页。直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于

5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率当前61页，总共101页。辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物当前62页，总共101页。大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后

4～6周未降至正常者7多原发大肠癌者

常用药物：

FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：

Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征当前63页，总共101页。第6节

溃疡性结肠炎的外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis当前64页，总共101页。

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重当前65页，总共101页。IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术当前66页，总共101页。第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse当前67页，总共101页。

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素

2．腹压增加

3．其它临床表现早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感诊断

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等当前68页，总共101页。

典型直肠脱垂

当前69页，总共101页。第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbscess

当前70页，总共101页。直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘当前71页，总共101页。病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

当前72页，总共101页。

直肠肛管旁间隙的感染途径当前73页，总共101页。

直肠肛管脓肿的位置

以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿当前74页，总共101页。临床表现位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI

诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道当前75页，总共101页。治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流②脓肿切开并挂线手术当前76页，总共101页。第9节

肛瘘

AnalFistula

当前77页，总共101页。当前78页，总共101页。

肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个

经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性病因多数由直肠肛管周围脓肿引起结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘当前79页，总共101页。按瘘管与括约肌的关系分类

肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型25％肛管括约肌上型4％肛管括约肌外型1％

按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上分类：当前80页，总共101页。肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型当前81页，总共101页。临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管当前82页，总共101页。诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要

）探针、造影、MRI等当前83页，总共101页。Goodsall规律当前84页，总共101页。治疗瘘管切开术适用于低位肛瘘肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法适用于距肛缘3～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗橡皮筋挂线当前85页，总共101页。肛瘘切除术当前86页，总共101页。第10节

肛裂

AnalFissure当前87页，总共101页。肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人当前88页，总共101页。病因及病理

可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现

典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛---便后缓解---缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒当前89页，总共101页。治疗非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术当前90页，总共101页。第11节

痔

Haemorrhoid当前91页，总共101页。内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合当前92页，总共101页。

病因