儿科学课件 12 儿科呼吸系统疾病

儿科呼吸系统疾病南方医院孙树梅卫生部2011年《中国妇幼卫生事业发展报告》：肺炎是中国5岁以下儿童主要死因的第二位11.《中国妇幼卫生事业发展报告》2011主要死因60.70%其他死因中国5岁以下儿童死亡的主要死因顺位肺炎是我国5岁以下儿童的重要死因主要死因60.7%其他死因1.早产或低出生体重2.肺炎3.出生窒息4.先天性心脏病5.意外窒息WHO.Weeklyepidemiologicalrecord,2012;14:129-144WHO推荐将肺炎球菌结合疫苗（PCV）纳入免疫规划三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2011年)日本JRS儿科CAP指南(2007年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2013年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》、《中国儿童慢性咳嗽的治疗现状》先后于2012年2月及2014年3月发表

19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究美国12%英国15%中国0.5-5%澳大利亚﹥15%一个全球性的公共卫生问题lancet.Vol368August26,2006存在问题

我国城市儿童哮喘漏诊率仍达30%4.全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.中华儿科杂志2013,51(10):729-735.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示4：在4387名漏诊儿童中：46.2%曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎41.6%曾被诊断为肺炎或支气管炎既往未明确诊断哮喘的儿童达31.4%a流行病学中国儿童哮喘防治进程中国儿童哮喘协作组于1990、2000、2010年分别进行了三次中国儿童哮喘的流行病学调查2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》对提高我国儿童哮喘的防治水平发挥了重要的作用2016年3月，《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》发表于《中华儿科杂志》新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2016,54(3):167-181.主要内容总论:小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点呼吸系统感染:上呼吸道感染—肺部感染支气管哮喘:婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘、儿童哮喘思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？重症支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎合并心衰？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？总论小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统免疫特点小儿呼吸系统解剖特点管道窄黏膜柔嫩血供丰富小儿呼吸系统解剖特点气管环状软骨下缘为界：上呼吸道：鼻、咽、喉、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道：

鼻腔短、窄，血管丰富炎症-鼻塞-呼吸困难鼻黏膜与鼻窦黏膜连续急性鼻炎—鼻窦炎扁桃体4-10岁时达发育高峰小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道：

咽鼓管宽、直、短、平上感——中耳炎喉部窄、软炎症——声嘶、吸气性呼吸困难

喉的解剖

小儿呼吸系统解剖特点下呼吸道：气管、支气管管道窄、黏膜柔嫩、纤毛运动差炎症——呼吸道阻塞右侧支气管粗、直

——异物易进右侧肺泡少，间质丰富炎症——缺氧小儿呼吸系统生理特点年龄越小呼吸越快、易出现呼吸节律不齐腹膈式呼吸——胸腹式呼吸呼吸储备能力低——呼吸衰竭肺活量：50~70ml/Kg潮气量：10~15ml/Kg血气分析：年龄越小，氧分压越低小儿呼吸系统免疫特点非特异性免疫功能：咳嗽反射、气道平滑肌收缩功能、纤毛运动功能差特异免疫：SIgA（分泌型IgA）、肺泡巨噬细胞、溶菌酶、补体低呼吸系统检查方法体格检查望诊：呼吸频率改变；发绀；三凹征吸气喘鸣和呼气喘鸣肺部罗音血气分析肺部影像学检查纤维支气管镜检查儿科呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支气管炎小儿肺炎第二节急性上呼吸道感染上感，最常见，＞90%为病毒感染病毒：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等细菌：溶血性链球菌、肺炎球菌与小儿的呼吸道特点有关一、临床表现：婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，而年长儿相反。局部症状：出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、轻咳与不同程度的发热全身症状：畏寒、高热、头痛、纳差、乏力。查体：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。部分患者出现不同形态的皮疹。肺部体征阴性。

特殊类型上感：

A、疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒；好发于夏秋季；咽部充血；见2~4mm的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡；病程一周。B、咽结合膜热：腺病毒；春夏季发病多；发热，咽痛，一侧或双侧眼结合膜炎；颈部或耳后淋巴结肿大；病程1~2周。二、并发症：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热三、治疗：以支持疗法及对症治疗为主。注意预防并发症休息、多饮水；呼吸道隔离抗病毒治疗：病毒唑继发细菌感染应用抗生素局部处理：滴眼液、滴鼻液退热、止惊急性感染性喉炎特征：犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难病因：病毒或细菌感染临床表现：喉鸣、呼吸困难、呼吸音改变、心率改变I度：活动后出现上述症状II度：安静时亦出现上述症状III度：上述症状+缺氧症状明显，烦躁不安IV度：衰竭症状，呼吸音消失急性感染性喉炎治疗原则：保持呼吸道通畅：吸氧、超声雾化控制感染：足量、广谱抗生素肾上腺皮质激素：对症治疗：异丙嗪镇静气管切开：适用于III度以上的喉梗阻哮喘性支气管炎特点：3岁以下小儿多见，在一般支气管炎的基础上伴发喘息病因：感染婴儿呼吸道解剖特点决定（狭小、易充血）过敏体质哮喘性支气管炎临床表现：3岁以下多见，有过敏史及反复发作倾向低热、咳嗽、呼气性呼吸困难伴喘息肺部叩诊鼓音；听诊两肺哮鸣音及少量粗湿罗音有过敏史者血嗜酸细胞及血清IgE增高哮喘性支气管炎治疗原则：控制感染：对症治疗：止咳：急支糖浆化痰：氯化氨平喘：氨茶碱肾上腺皮质激素小儿肺炎南方医院孙树梅小儿肺炎共同特点：热、咳、气促、绀、固定的细湿罗音支气管肺炎最常见常见病原体：病毒和细菌病理生理：低氧血症及二氧化碳潴留

肺炎的分类按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按住院48小时前、后发生的肺炎分类(Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X线分细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)按住院48小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)支气管肺炎(Bronchopneumonia)病原体细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体:诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)病理

(Pathology)细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主病理病理生理(Pathophysiology)病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体肺炎的基本病理生理低氧血症（最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量↓炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状*临床表现(ClinicalManifestation)重症肺炎的病理生理

呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循环障碍

中枢神经系统中毒性脑病脑水肿

消化系统中毒性肠麻痹消化道出血

酸、碱、电解质失衡

酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症

一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)紫绀(cyanosis)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：

呼吸加快>60次/分心率增快>180次/分患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿心音低钝，奔马律肝脏进行性肿大微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿中毒性脑病神经系统中毒性肠麻痹消化道出血消化系统并发症(Complications)脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.

实验室检查(LaboratoryFindings)血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮蓝试验（NBT）

细菌感染>10%

病毒感染<10%C反应蛋白（CRP）外周血检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM病原学检查肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱

脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2<=6.67KPaII型呼衰PaO2<=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)

诊断(Diagnosis)典型肺炎:五大临床表现不典型肺炎:根据X线表现,

新生儿、早产儿表现特点注意：1.判断肺炎的程度

2.有无并发症

3.有条件作病原学诊断

鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核(Tuberculosis)*治疗

(Treatment)综合疗法控制炎症改善肺通气功能防止并发症治疗原则治疗：一般治疗：呼吸道通畅、隔离、营养病原治疗：抗生素、抗病毒对症治疗：氧疗、心力衰竭、腹胀、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭防治并发症一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗病毒感染：无特效抗病毒药常用有三氮唑核苷、干扰素

控制感染细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：青霉素类\头孢类\大环内酯类疗程：普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：3~4周或体温正常后2~3周；肺炎支原体:2~3周;细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3~4周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物对症治疗适应症：1.中毒症状明显

2.严重喘憋

3.伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性脑病等

4.胸膜渗出肾上腺皮质的应用局部穿刺引流闭式引流并发症治疗潜在并发症：1）心力衰竭：与肺动脉高压及中毒性心肌炎有关。2）中毒性脑病：与缺氧和二氧化碳猪留有关。3）中毒性肠麻痹：与毒血症及严重缺氧有关。预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染特殊类型的肺炎毛细支气管炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支愿体肺炎呼吸道合胞病毒肺炎：病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。

临床表现:1、多见于2岁以内婴儿，6个月以下发病率最高2、呼气性呼吸困难及缺氧症状，体征以喘鸣为主，肺基底部可听到细湿罗音3、喘憋性肺炎：发热、中毒症状、呼吸困难明显4、毛细支气管炎：喘憋明显，肺部哮鸣音突出，中毒症状不明显治疗:保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素腺病毒肺炎：病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床表现:1、以6月～2岁婴多见，病情重，病程迁延，可留有严重的肺功能损害2、全身中毒症状出现早，高热、咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等。肺部体征出现较晚3、X线肺部改变的出现较肺部体征为早，可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿治疗：无特殊治疗，有自限性金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：多见于新生儿及婴幼儿冬春季发病较多肺部以广泛性出血、坏死、多发性小脓肿为其特点中毒症状明显，肺部体征出现较早易并发脓胸、脓气胸

可有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素金黄色葡萄球菌肺炎X线表现革兰氏阴性杆菌肺炎以流感嗜血杆菌及肺炎杆菌较多；<4岁多见；病情较重，预后差；以肺内浸润、实变、出血、坏死为主；全身中毒症状重，易并发脓胸等；外周血白细胞总数明显升高，淋巴细胞为主胸片多变。衣原体肺炎沙眼衣原体多<6个月婴幼儿多见，间质肺炎为主，多伴结膜炎；肺炎衣原体多>5岁，可伴肺外表现：甲状腺炎，格林巴利等

金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体好发年龄新生儿,小婴儿6月~2岁<2岁,2~

6月年长儿起病急剧,发展迅速急急较缓慢全身中毒症状重,皮疹重,早轻

不重发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持续1~

2周呼吸道症状体征肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症症状早,体征晚,可有胸腔积液呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音咳嗽剧烈,体征不明显X线表现早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿大小不等的片状阴影肺纹理粗出现早,游走性,消散晚治疗耐酶半合成青霉素无特殊治疗肾上腺皮质激素大环内酯类抗生素病程

3~

4周2周1周2~

4周四、常见护理诊断：1、气体交换受损：与肺部炎症有关。2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠、无力排痰有关。3．体温过高：与感染有关。4．潜在并发症：1）心力衰竭：与肺动脉高压及中毒性心肌炎有关。2）中毒性脑病：与缺氧和二氧化碳猪留有关。3）中毒性肠麻痹：与毒血症及严重缺氧有关。四、护理措施：1．环境的调整2．氧疗法3．保持呼吸道通畅4．发热的护理5．营养及水分的补充6．密切观察病情：心力衰竭的表现中毒性脑病、脑水肿的表现中毒性肠麻痹的表现7．健康教育五、护理评价：患儿气促、缺氧的症状、体征是否逐渐改善或消失呼吸道是否保持通畅，能否有效地咳出痰液体温及其它生命体征是否逐渐恢复正常能否防止并发症的发生总结（Summary)肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？重症支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎合并心衰？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？支气管哮喘

(Bronchialasthma)南方医科大学南方医院孙树梅定义英文Asthma来源于古希腊语,是“喘息”的意思.1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA

哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征.提倡吸入疗法:以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法.哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症,使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄。0~14岁儿童哮喘的患病率:全国1988~1990年0.11~2.03%，2000年0.12~3.34%；

重庆市90年代初1.65%,2000~2001年达5.33%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1哮喘的流行病学病因尚不完全清楚遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%;目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性

呼吸道感染:

病毒感染：儿童30%~42%，婴幼儿高达90%；肺炎支原体、肺炎衣原体感染：细菌感染：少数吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂其他：包括非特异性刺激物，如运动、精神因素、气候变化、食物、药物等.环境因素哮喘室内尘螨、动物皮屑、蟑螂排泄物、霉菌有关系。哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”80年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”哮喘是Th2驱动的，以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要。吸入糖皮质激素哮喘的发病机制

气道慢性炎症学说

免疫学发病机制神经调节机制危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说哮喘的发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调节机制Th亚群失衡:

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘的发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制

神经调节机制气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经调节机制病理改变

发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重；时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节发作或加重；可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：急性发作期（exacerbation):慢性持续期

(persistent):临床缓解期

(remission)：症状、体征消失,

肺功能恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者.哮喘持续状态并发症表现肺炎肺不张气胸纵隔气肿嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查：

1.舒张试验

2.激发试验X线检查血气分析辅助检查证实哮喘的检查：气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状病史除外其他喘息性疾病1.年龄<3岁，喘息发作3次2.发作时肺哮鸣音3.特应性体质4.双亲哮喘病等过敏史5.除外其他疾病引起的喘息症确诊：符合1、2、5条可疑哮喘：喘息发作2次，并具有2、5条诊断性治疗：同时有3和/或4条者婴幼儿哮喘年龄3岁喘息反复发作发作时肺部可闻哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷和咳嗽等症舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素多或

FEV115%儿童哮喘咳嗽持续或反复发作>1月；无感染症或长期抗生素无效；支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史，气道高反应性，皮肤变异原（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽；咳嗽变异性哮喘鉴别诊断毛细支气管炎支气管异物肺结核治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

哮喘的临床控制

无

(或最少)*白天症状

无活动的受限

无夜间症状无

(或最少)应急药物的使用

正常肺功能

无急性发作*最少=每周2次或一下评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类,分为控制,部分控制,未控制临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA哮喘治疗平喘药物分为控制和缓解药物。控制药物是主要通过抗炎作用，长期每天应用使哮喘维持临床控制的药物。缓解药物是按需应用、快速逆转气道痉挛和缓解症状的药物。哮喘治疗可以通过不同的途径（吸入、口服或注射）。吸入疗法的主要好处是药物直接进入气道，使局部浓度增高和显著降低全身副作用。哮喘治疗吸入激素是目前最有效的控制药物快起效吸入2激动剂是缓解气道痉挛和预防运动诱发气道痉挛的治疗选择（成人和儿童）缓解药物使用的增加（尤其是每天使用）是哮喘恶化的警示和提示需要再评价治疗。短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗

Component4:AsthmaManagementandPreventionProgram

吸入激素白三烯调节剂长效吸入β2-激动剂茶碱色甘酸钠长效口服β2-激动剂抗-IgE全身激素Component4:AsthmaManagementandPreventionProgram

缓解症状的药物快起效吸入β2-激动剂全身激素抗胆碱能药物茶碱短效口服β2-激动剂2006GINA的哮喘5级治疗1级2级3级4级5级哮喘教育和环境控制按需吸入快起效2激动剂长期控制药物作为备选的治疗选择1种选择1种增加1或多种增加1或2种低剂量ICS低剂量ICS＋LABA中－高剂量ICS＋LABA口服激素（最低剂量）白三烯调节剂中－高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱基于哮喘控制的治疗策略控制水平治疗完全控制维持和寻找最低的维持控制的治疗级别部分控制考虑递增治疗和增加哮喘控制未控制递增治疗直到哮喘控制急性发作治疗急性发作基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式2006GINAICSLABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是目前哮喘的最佳治疗方案。155糖皮质激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001哮喘的预防用药吸入激素：丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松丁地去炎松舒利迭吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入

MDI的种类及使用局限性：手掀阀喷药必须与吸气动作配合含有氟利昂，会引起咽部冷反应和刺激性咳喷射时有较大冲击力，药物易在咽部沉积

MDI的种类及使用皮质激素：布地奈得气雾剂（普米克）丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮）氟替卡松气雾剂（辅舒酮）色甘酸钠气雾剂

MDI的种类及使用支气管扩张剂：

2激动剂：博利康尼、喘康速、喘乐宁、福莫特罗等抗胆碱能：异丙托品（爱喘乐）混合剂：可必特（喘乐宁+爱喘乐）压力定量气雾剂辅舒酮

气雾剂万托林气雾剂

压力定量气雾剂增强MDI效果的装置：+Spacer储雾罐（贮纳器）示意图气雾剂的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....气雾剂的四步吸入法(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法(四)屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。干粉吸入剂的种类及使用适应症：较大年龄的合作患儿，大于5岁优缺点：药物的颗粒直径小，到达的部位深不用氟利昂，无致冷刺激，有益于环境但需吸力较大，以吸气为动力，气流达13L/min干粉吸入剂的种类及使用福莫特罗（奥克斯都保）布地奈得（普米克都保）福莫特罗+布地奈得(信必可)氟替卡松（辅舒酮）氟替卡松+沙美特罗（舒利迭）干粉吸入器——

准纳器使用简单、方便1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备3

吸入

将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器

不同吸入装置的肺沉积率pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbuhaler都保吸入装置类型pMDIDiskhalerTurbuhalernebulisers

肺内沉积率7-11%9-12%21-32%10%左右雾化器的种类及适应症雾化器种类：氧气驱动雾化超声驱动雾化微型医用气泵