老年人合理用药

1WHO标准发达国家＞65岁→老年人＞7%→老龄化社会发展中国家＞60岁→老年人＞10%→老龄化社会我国已迈入2

伴随着经济的发展以及传统道德观念的变化，旧有的家庭养老形式正面临严峻的挑战。老人赡养问题关系到社会的正常生活秩序和安宁与稳定。3老年人患病率增高：

老年人由于各器官的组织结构和生理功能都存在不同程度的退行性改变，往往体弱多病，患病率明显增加。用药问题： 一、合并用药普遍，药物相互作用问题突出。二、药物不良反应在老年人群中发生率远较其它年龄组病人高。——医药界所面临的严峻挑战4老年药理学研究意义：

充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置（药物体内过程）的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，制定合理用药方案，减少不良反应。5

老年人合理用药基础6老年机体功能变化老年药动学变化老年药效学变化了解老年机体各系统生理功能的变化熟悉老年人药动学和药效学特点掌握老年患者药物治疗原则了解老年常用临床药物注意点7Outline8功能1记忆力、思维能力逐渐减退；2视力、听力下降；3反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；4心肺功能减退；5代谢失调、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等形态1皮肤松弛、发皱2毛发变白、脱落3老年斑出现4牙齿脱落5性腺和肌肉萎缩6血管硬化7肺和支气管弹力组织萎缩8细胞结构改变第1节老年人的生理功能9

老年人脑的重量随着增龄而逐渐减少，60岁后明显减少，70岁时约减少5%

脑的神经元数量逐年减少，50岁后人的脑神经细胞数每年递减1%

脑循环会伴随增龄出现明显变化：脑血管阻力增加，大脑血流量下降、耗氧量减少，代谢率明显降低老年人神经传导速度减慢，女性比男性更明显因此，老年患者会出现整体反射迟钝，对内环境及生理、生化功能调节能力下降。老年人对外界环境变化的调节与适应能力明显比年轻人差。

神经系统101

以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度减少最为明显2

维持生命的垂体—肾上腺系统，垂体—甲状腺系统基本保持正常，只是敏感性有所改变3

对生长素及促甲状腺激素刺激所致的反应减弱4

糖皮质激素对葡萄糖转运与代谢的抑制作用比青壮年低约3-5倍。5

对葡萄糖代谢能力的下降6

甲状腺功能低下，还可能与自身免疫有关，因患者甲状腺抗体阳性

激素代谢水平机体对激素敏感性

内分泌系统11

心血管系统1

心脏脂肪↑、脂褐素含量↑、淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化，心脏充盈受限2心功能↓，70y以上老人心功能≈60%成人；导致肝、脑、肾等重要脏器的血液灌注↓3

动脉弹性贮器作用减弱，脉压↑，老年“单纯收缩期高血压”多见压力感受器敏感度↓，体位性低血压12

泌尿系统1肾皮质萎缩、各级动脉硬化2肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泌均下降

40岁以后每增加10岁肾血流量约减少10%，80岁时肾小球损失可达30%3膀胱括约肌萎缩、良性前列腺增生13

免疫系统机体免疫功能明显下降1

血清中天然抗体↓2

自身抗体水平明显↑

如抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体、癌胚抗原等滴度，免疫复合物也升高→免疫失调与肿瘤14

呼吸系统170y老人肺功能为成人75%，肺组织萎缩、胸廓变形肺组织弹性下降、顺应性降低、呼吸肌肌力下降、肋软骨钙化、胸廓顺应性下降、椎骨骨质疏松、椎骨间隙变小等使肺功能减退2

易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低15

消化系统1

牙齿脱落、味蕾减少、唾液中淀粉酶活性↓2

食管肌肉退行性病变“老年性食管”3

胃肠道与肝脏血流量↓4

胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力↓5

肠粘膜萎缩、有效吸收面积减少6

胰腺、肝功能↓CYP450活性↓第2节老年人药动学与药效学

由于老年机体大多数组织器官发生结构与功能的变化，致使对药物吸收、分布、代谢和排泄产生改变 通过对老年机体药物体内过程的认识，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床用药意义16老年药动学特点胃酸分泌下降25%-35%

被动扩散：吸收变化不大，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。原因：

1由于pH值升高，解离度改变

2但因胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长

主动吸收：吸收量下降,铁、钙、水溶性维生素，因载体分泌减少胃肠蠕动减慢

药物因停留时间延长－吸收量加大 固体药剂影响大胃肠道、肝血流量减少40%-50%

多数药物吸收减少，但具“首过效应”的药物进入血液的量则增加（硝酸甘油、普萘洛尔等）。

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药物吸收机体组成成分的变化

老年机体水分含量下降、组织脂肪增多，

脂肪/瘦质比加大(女＞男)血浆蛋白结合率改变

1血浆白蛋白含量降低

2药物-蛋白亲和力下降 →老年机体游离药物增加，对结合率大(＞85%)的药物影响大，如“华法林”,易致老年出血水溶性药物(地高辛等)Vd↓,Cmax↑,药效↑脂溶性药物(地西泮,苯巴比妥类等)Vd↑,Cmax↓,易在体内蓄积使ADR↑18

药物分布白蛋白地西泮99%毒K注意:存在竞争结合时,易出现ADR酸性或中性药物肝脏重量下降肝血流量下降近一半(65y)肝微粒体酶活性减弱个体差异明显

Ⅰ相反应代谢能力下降，消除t1/2↑，药物效应↑，同时易发生药物蓄积

老年人用药剂量应为成人的1/2-1/3肝药酶诱导反应减弱

肝药酶诱导剂苯巴比妥、吸烟、饮酒等，使老人较少产生药物耐受性 伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量!

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药物代谢20如氨基糖苷类、地高辛、ACEI、苯巴比妥、磺酰脲类、别嘌醇、西咪替丁、乙胺丁醇等

药物排泄肾重量降低20%肾小球数目减少40%肾小球动脉硬化肾血流下降近一半肾小球滤过下降35%肾排泌与重吸收下降40%经肾排泄药物t1/2延长药物效应加大,不良反应发生率增加,个体差异明显老年患者最重要的药动学改变临床经验显示：

就总体而言，老年人对药物的反应比年轻人强原因：1药效动力学作用

靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加2药代动力学作用

血药浓度由于增龄而增高21老年药效学特点但各类药物显然表现不平衡！中枢兴奋药作用↓

对苯丙胺、士的宁不敏感中枢抑制药敏感性↑

苯二氮卓类敏感性增加

巴比妥类作用加深

吗啡镇痛时间显著延长

氨基糖苷类和速尿易致听力损害。对抗胆碱药和抗组胺药特别敏感22神经系统变化～药效学对β受体敏感性↓

对激动剂(如ISO)、阻断剂(如普萘洛尔)敏感性均减弱。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关对利尿剂、降压药的敏感性↑

合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大对肝素和华法林的敏感性↑

出现持久血凝障碍或自发性内出血23心血管系统变化～药效学雄、雌激素分泌或受体减少

更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松糖皮质激素受体减少

但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松和骨折对胰岛素和葡萄糖耐受力下降

易产生低血糖反应24内分泌变化～药效学第3节老年人药物治疗原则一、明确诊断和治疗目的二、合理选药

1药物选择

2合适的剂量

3合适的剂型三、提高用药依从性四、掌握最佳给药时间五、控制嗜好与饮食25一、明确诊断和治疗目的

首先明确疾病性质

功能性疾病：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复,尽量少用或不用药物

器质性病变：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过3-4种了解是否有伴发疾病

如，老年哮喘在选用异丙肾上腺素治疗时，就要了解是否同时患有高血压26二、合理选药 依从医生处方不应该用时坚决不用减少联合用药数量 尽量选择具有双重作用药物:

β受体阻滞剂-高血压和心绞痛

α受体阻滞剂-前列腺增生和高血压 特拉唑嗪(高特灵)、阿夫唑嗪(桑塔) ARB(氯沙坦)-降压和抑制血尿酸优先选择最熟悉品种疗效确切、ADR轻同类药物中按ADR发生率和严重程度择其轻者271正确的药物一箭双雕《中国药典》规定：常规成人剂量的1/2和3/4剂量个体化有效措施：

1监测血药浓度；

2临床指标：凝血酶原时间、血压等

3依据肾功能调整剂量 实际用量=正常人剂量/调整系数 给药间隔=正常人给药间隔×调整系数

剂量调整系数= （＞１） 281

F（Kf-1）+12正确的剂量宜选：易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂不宜选用：片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人慎用：缓、控释制剂于高龄患者293正确的剂型开启宜简单三、提高用药依从性(compliance)

用药依从性：谨慎遵照医嘱服药的程度

程度:

依从指数(CI)=已服药量／医嘱量×100%

意义:CI越大,依从性越好,是治疗获得成功的关键 老年患者CI差原因：记忆力下降、痴呆、固执、偏见、其它疾病用药影响

提高CI措施：简化给药方案、耐心说明用药目的等30四、掌握最佳给药时间掌握饭前、饭后服药要求的品种

饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、磺脲类 饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物增加吸收的脂溶性药物已阐明最佳节律的药物，尊重用药规律

小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖皮质激素、氨茶碱等31五、控制嗜好与饮食烟肝微粒体酶诱导剂 使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等酒亦为肝微粒体酶诱导剂

使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速茶茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀牛奶其中钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合物而影响吸收食物饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻嗪类利尿剂时要补充含钾食物等32第4节老年人用药特点

心血管系统药物中枢神经系统药物抗感染药物调节血糖药物33抗高血压药物——

要求：平稳降压、作用温和、ADR轻

T/P＞50%/减少变异

一线：β-受体阻断剂、ACEI/ARB、CCB

单纯收缩期高血压：CCB(长效)

联合用药：β-受体阻断剂+利尿剂强心苷——

特点：治疗窗变窄，肾清除率下降，T1/2延长

“地高辛”应根据肌肝清除率调整剂量 中毒表现：以低血钾和心律失常多见，老人可出现中毒性精神病、抑郁征、急腹症等34心血管系统药物镇静催眠药

——

短效苯二氮卓类相对安全，注意生理依赖性巴比妥类在老年敏感性增强，用后易致语言迟钝、智能障碍、假性痴呆以及药物依赖抗精神失常药

——

精神分裂症：敏感性提高，ADR增多

焦虑症：常用短效苯二氮卓类

老年抑郁症：首选NA再摄取抑制剂马普替林

帕金森氏症：首选左旋多巴+卡比多巴(息宁)，或左旋多巴+苄丝肼(美多芭)，抗胆碱药苯海索可引起前列腺肥大，不宜选用35中枢神经系统药物36老年人细菌感染特点：1免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、心内膜炎和败血症等2常见致病菌为G-杆菌，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等3常伴有基