第10章-淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病中山大学附属第一医院病理科/中山医学院病理教研室主讲：彭挺生授课内容

淋巴组织非肿瘤性增生淋巴瘤白血病

Langerhans细胞组织细胞增生症淋巴组织非肿瘤性增生感染或自身免疫反应常伴随淋巴组织增生可发生于淋巴结或结外淋巴组织临床表现为淋巴结肿大或结外的局部肿块镜下表现为淋巴滤泡或滤泡外淋巴组织增生、血管增生、肉芽肿形成、脓肿形成等多种改变。淋巴滤泡反应性增生副皮质区增生窦组织细胞增生肉芽肿形成特异性淋巴结炎和淋巴结病SpecificlymphadenitisInfectiousmononucleosislymphadenitisCytomegaloviruslymphadenitisHIVlymphadenitisCat-scratchlymphadenitisTuberculosislymphadenitisCryptococcuslymphadenitisHistoplasmalymphadenitis……LymphadenopathyKimuralymphadenopathySinushistiocytosiswithmassivelymphadenopathyKikuchilymphadenopathySarcoidosislymphadenopathyDermatopathiclymphadenopathyCastlemanlymphadenopathy……淋巴瘤

Lymphoma概念原发于淋巴结和结外淋巴组织等部位的恶性肿瘤，瘤细胞形态上表现为不同分化阶段的淋巴样细胞。淋巴样干细胞骨髓造血干细胞原T/NK细胞原B细胞前B细胞原NK细胞前NK细胞原T细胞前T细胞胸腺T细胞CD4＋T细胞CD8＋T细胞胸腺抗原边缘区B细胞浆细胞套细胞NaïveB细胞初级滤泡B免疫母细胞浆细胞样淋巴细胞淋巴结抗原活化CD4＋T细胞成熟NK细胞滤泡B母细胞中心母细胞中心细胞生发中心套区次级滤泡活化CD8＋T细胞淋巴结结外组织淋巴瘤原发部位广泛，几乎可以发生于全身任何部位临床表现早期：局限性、无痛性、进行性淋巴结肿大，或淋巴结外局部肿块晚期：肿瘤侵犯骨髓、肝、脾等重要器官大体形态淋巴结肿大，切面鱼肉状脾脏肾脏结肠镜下形态淋巴样瘤细胞增生，弥漫浸润病变器官正常结构不同程度破坏淋巴瘤诊断常用辅助实验技术1、免疫组化标记抗体（主要用于免疫分类）抗体标记细胞LCA白细胞CD20,CD79aB细胞CD3,CD5T细胞CD68,CD163组织细胞CD30R-S细胞，活化淋巴细胞CD15R-S细胞CD20LCACD3B细胞性淋巴瘤CD20CD3T细胞性淋巴瘤CD20CD32、多聚酶链反应（PCR）技术基因重排检测TCR基因单克隆重排：

T细胞淋巴瘤

Ig基因单克隆重排：

B细胞淋巴瘤PositiveNegativeMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)RearrangementMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)Rearrangement3、荧光原位杂交（FISH）滤泡性淋巴瘤：t(14;18)套细胞性淋巴瘤：t(11;14)Burkitt淋巴瘤：t(8;14)类型霍奇金淋巴瘤(HodgkinLymphoma，HL) ——10-20%非霍奇金淋巴瘤(Non-HodgkinLymphoma，NHL) ——80-90%霍奇金淋巴瘤

（HodgkinLymphoma，HL）临床病理特点绝大多数病例原发于淋巴结，表现为淋巴结肿大，晚期可累及结外器官瘤组织内大量非肿瘤性细胞与瘤细胞混杂，成分多样瘤细胞形态较特殊几种瘤细胞特点R-S细胞（Reed-sternbergcell）：双核、多核或分叶核瘤巨细胞，细胞大，核大，核仁大，其中镜影细胞具有诊断意义镜影细胞分叶核R-S细胞多核R-S细胞单核霍奇金细胞：单核并具有R-S细胞的其余形态特征陷窝细胞：体积大，胞浆丰富透明，核分叶，小核仁，胞浆收缩好似位于陷窝内木乃伊细胞：即凋亡肿瘤细胞爆米花细胞：核呈分叶状，核膜薄，核仁小免疫组化：经典型霍奇金淋巴瘤 瘤细胞CD30（＋）组织学分型1、经典型(ClassicalHodgkinlymphoma,CHL)

占95%

结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞为主型 淋巴细胞消减型2、结节性淋巴细胞为主型(NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL)

占5%NSHLLDHLMCHLLRCHL结节硬化型

(NodularsclerosisHodgkinlymphoma,NSHL)占经典型HL的70%(Europe&USA)宽大的胶原束将淋巴组织分割成结节状混合细胞型

(MixedcellularityHodgkinLymphoma,MCHL)占经典型HL的20-25%R-S细胞多见背景细胞杂：小淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，组织细胞，浆细胞等淋巴细胞为主型

（LymphocyterichclassicalHodgkinlymphoma,LRCHL）占HL的5%背景：大量小淋巴细胞散在分布R-S细胞、霍奇金细胞淋巴细胞消减型

(LymphocytedepletedHodgkinlymphoma,LDHL)HL最少见的类型（<5%）R-S细胞为主，非肿瘤性淋巴细胞少非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkinlymphoma,NHL）原发部位多数原发于淋巴结约1/3病例原发于结外淋巴组织，以胃肠道和上呼吸道多见亦可原发于非淋巴组织淋巴结结外组织淋巴瘤原发部位广泛，几乎可以发生于全身任何部位病变特点增生的瘤细胞部分或全部取代淋巴结正常结构肿瘤成分相对单一，主要由形态较为一致的瘤细胞组成WHO非霍奇金淋巴瘤分类的主要类型前B细胞性肿瘤成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B前淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤前T细胞性肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病间变性大细胞性淋巴瘤皮肤原发性间变性大细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤外周T细胞性淋巴瘤，非特殊性前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤前T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤母细胞性NK细胞淋巴瘤惰性淋巴瘤

SLL,FL,MALT等B细胞性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤

MCL,DLBCL,大多数T细胞性淋巴瘤前体淋巴样细胞性肿瘤

PrecursorLymphoidNeoplasms

B(或T)淋巴母细胞性淋巴瘤(LBL)/

淋巴母细胞性白血病（急性淋巴母细胞性白血病,ALL）

B（orT)Lymphoblasticlymphoma/lymphoblasticleukaemia淋巴样细胞分化幼稚，侵袭性根据始发部位不同，命名不同ALLLBL始发部位骨髓造血组织骨髓外免疫表型B>TT>B好发年龄儿童青少年成熟B细胞性肿瘤

MatureBcellNeoplasms

小淋巴细胞性淋巴瘤(SLL)/慢性淋巴细胞性白血病(CLL)

(Smalllymphocyticlymphoma/Chroniclymphocyticleukaemia)淋巴样细胞分化较成熟，与小淋巴细胞相似，惰性；根据始发部位不同，命名不同CLLSLL始发部位骨髓造血组织骨髓外免疫表型B

细胞性好发年龄中老年滤泡性淋巴瘤

(Follicularlymphoma,FL)多见于中、老年人镜下形态：密集的淋巴滤泡样结节临床进展慢，惰性可向弥漫型转化弥漫大B细胞性淋巴瘤

(DiffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)最常见的NHL类型(30-40%),高侵袭性多见于中老年人可发生于结内和结外，结外最常见部位为胃肠道可以为原发的，也可是其他低侵袭性淋巴瘤发展和转化而来镜下为弥漫增生的中等至大的淋巴样细胞，核不规则或圆形，可见核仁，核分裂多见属于侵袭性淋巴瘤，采用联合化疗有40-50%可缓解DLBCLDLBCLBurkitt淋巴瘤

(Burkittlymphoma,BL)多见于儿童和青年大多数肿瘤与EBV感染有关结外是最常见受累部位，常累及颜面骨，特别是颌骨，还可累及消化道、中枢神经系统等部位“星空现象”常见Burkitt淋巴瘤成熟T和NK细胞性肿瘤

MatureTorNKcellNeoplasms

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤

(ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)旧称“致死性中线肉芽肿”东亚地区多见，欧美少见与EBV感染密切相关常见于成年男性最常见的原发部位为鼻腔及邻近部位，也可见于其他结外器官常见血管中心浸润、血管破坏多见凝固性坏死结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤原位杂交：EBER(+)结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤外周T细胞性淋巴瘤，非特殊性

(PeripheralT-celllymphoma,unspecified)占T细胞淋巴瘤的大部分发病部位、临床表现、形态学改变均无明显特征，不属于已经明确了的独立的T细胞淋巴瘤亚型的任何一种高侵袭性，对治疗反应差，复发常见淋巴组织反应性增生与肿瘤性增生在形态上容易混淆，鉴别诊断在临床上非常重要。男，23岁鼻咽肿物男，46岁鼻咽肿物鼻咽粘膜轻度肿胀，表面光滑鼻腔肿物，进行性增大3个月，伴鼻塞及鼻衄CT:鼻咽、鼻腔见巨大肿物，伴鼻腔堵塞并破坏鼻骨及上腭鼻咽淋巴组织反应性增生CD3CD20CD20CD3结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤淋巴瘤诊断原则临床表现(Clinicalmanifestation)形态学(Morphology)免疫学特征(Immunophenotype)遗传学特征(Genetics)白血病

（Leukemia）白血病是原发于骨髓造血细胞的恶性肿瘤肿瘤细胞由骨髓进入外周血，或多或少出现在外周血并浸润全身脏器根据外周血和骨髓检查确诊概念:自然病程

急性：来源于幼稚阶段造血细胞，起病急，发展迅速慢性：来源于较成熟阶段造血细胞，起病隐匿，发展缓慢细胞类型髓细胞性:粒细胞，单核细胞，红细胞，巨核细胞淋巴细胞性:白血病分类:白血病的命名急性髓（粒）细胞性白血病

Acutemyelogenousleukemia,AML慢性髓（粒）细胞性白血病

Chronicmyelogenousleukemia,CML急性淋巴母细胞性白血病

Acutelymphoblasticleukemia,ALL慢性淋巴细胞性白血病

Chromiclymphocyticleukemia,CLL髓系肿瘤淋巴系肿瘤急性髓（粒）细胞性白血病

Acutemyelogenousleukemia,AML起病急，病情进展迅速常表现为发热、贫血、出血、淋巴结和肝脾肿大病理改变骨髓增生活跃，白血细胞弥漫浸润，正常造血细胞稀少正常骨髓急性白血病白血细胞分化较幼稚，形态均一M3肿瘤细胞浸润肝、脾、淋巴结等全身器官一般不形成肿块，弥漫浸润于间质，对实质细胞破坏较少、较慢白血细胞主要浸润肝窦及门管区肝实质破坏较少特殊表现粒细胞肉瘤(granulocytica)又称髓样肉瘤，绿色瘤少数病例白血细胞浸润骨髓外组织形成的瘤样肿块同时或早于血象改变发生多见于骨膜下、皮肤、淋巴结等部位慢性髓（粒）细胞性白血病

Chronicmyelogenous(granulocytic)leukemia,CML多见于中老年人起病隐蔽，进展缓慢，临床症状不明显外周血白细胞数量明显增高肝、脾肿大最明显，常出现巨脾，脾梗死，淋巴结肿大不明显部分病例后期加速期→急变期巨脾CML脾梗死CML骨髓活检:CML骨髓活检:慢粒急性变Ph1

染色体（费城染色体）：t(9,22)

慢性髓细胞性白血病的特征性遗传学改变Ph1Kary