重症哮喘的现代诊疗课件

重症哮喘的现代诊疗一、重症哮喘的概况与概念哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给予适当的治疗后多可控制其发作。但有1％－3％病情得不到控制的重症哮喘患者，需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的10％，其病死率高达9％－38％，成为重要的呼吸系统急诊疾病之一。常因医务人员或患者对重症哮喘发作的严重性估计和判断不足，造成不及时就诊和抢救，导致严重后果。重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。文献中有多种术语描述各种类型和表现的重症哮喘；如哮喘持续状态（Statusasthmaticus），潜在致死性哮喘（Potentiallyfatalasthma），难治性急性重症哮喘（Severeacuteintractableasthma），突发致死性哮喘（Sudden-onsetfatalasthma），突发窒息性哮喘（Suddenasphyxicasthma）。突发致死性哮喘或突发窒息性哮喘指起病突然发作，迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。

（四）对平喘药失敏（desensitization）长期、规则、单一应用β2受体激动剂，导致β2受体向下调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。

（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxial）支气管痉挛亦由过量使用β2受体激动剂所引起。可能的机制：①气道平滑肌反跳性痉挛；②异丙肾上腺素的代谢产物所致；③炎症负荷增加；④受体下调；⑤气道反应性增高。

（六）突然停用糖皮质激素主要是激素依赖型哮喘。“反跳现象”（七）患者的情绪过度紧张一方面通过大脑皮层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。

（八）对平喘药物的反应性降低严重缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使气道对多种平喘药的反应降低。

（九）产生严重的并发症气胸、纵隔气肿、心功能不全等并发症使病情加重或持续。

（十）对病情缺少适当的评估与监护治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。三、重症哮喘的病理及病理生理重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织严重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度膨胀。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。一些突发致死性哮喘患者并无上述的明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒细胞介导的。主要通过神经机制，神经敏感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。重症哮喘由于肺泡过度充气及胸腔内压增加，呼气期右心回心血量减少。吸气期回心血量增加，右心室充盈，室间隔左移，左心室充盈不完全，使吸气期心排出量下降，出现奇脉。过度充气的肺泡压迫肺泡间毛细血管，低氧血症引起肺小动脉收缩，导致肺动脉高压。重症哮喘的病理生理如下图所示：各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛粘膜水肿、粘液栓塞气道阻力呼吸功气道狭窄V／O失调肺泡通气氧耗量，呼吸衰竭低氧血症呼吸肌疲劳致命性心律失常低氧血症CO2潴留反应性肺动脉高压..四、重症哮喘发病的危险因素

1、曾经多次因重症哮喘住院治疗；2、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病史；3、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸入激素；4、经常需要吸入β2受体激动剂以缓解症状，近期吸入β2受体激动剂的明显增加，但对治疗反应差；5、长期使用全身糖皮质激素，近期停药。（4）心率≥120次／分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（>25mmHg）；（5）常规应用β2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解，PEFR<预计值50％；（6）呼吸空气时动脉血气分析结果；PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。（二）反映病情危重的几项指标1、神志：多有焦虑不安、烦躁甚至恐惧，当有二氧化碳潴留时有意识模糊，嗜睡，严重者昏迷。2、语言：以单音节方式说话，危重者则不能说话。3、哮鸣音：多响亮、弥漫。当有广泛的气道粘液栓塞或呼吸肌衰竭，或气胸时，哮鸣音则减低或消失，称“沉默胸”。4、胸腹矛盾运动：一旦出现，提示病情已十分严重。5、心率：多>120次／分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（≥25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。8、肺功能：PEFR昼夜变异率≥30％时说明气道反应性明显增高。PEFR<100L／min为重度哮喘发作，PEFR<60L／min为提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒息。此外重症哮喘发作时吸入β2受体激动剂后PEFR<50％预计值或患者最佳水平。FEV1<25％预计值，VC<1L9、动脉血气分析：哮喘急性发作从轻度到危重度的动脉血气变化如下表，Ⅳ期为危重度哮喘，此期PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2<90％。六、重症哮喘的类型重症哮喘的临床特征和病情恶化的进展速度在病人与病人之间有相当大的差别。根据其临床表现可分为两种类型：（一）缓发持续型（致死性哮喘Ⅰ型）常见占致死性哮喘的70％，多见于女性。常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控制不理想，反复发作。常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，导致病人和医生低估了病情的严重性。此类病人对β2受体激动剂治疗的反应有限，需要静脉注射大剂量的激素治疗，对治疗的反应也往往比较缓慢，如进行机械通气需要数天或更长时间。PaCO2水平不一定很高，但其升高趋势是需要机械通气的重要指征。（二）突发急进型（致死性哮喘Ⅱ型）“急性窒息性哮喘”有人称“特急性暴发型哮喘”，较少见，主要发生在青年人（男性）。在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸停止或几乎停止。在发作之前，哮喘症状似乎轻微和控制良好，但气道反应性通常是增高的。引起发病的触发因素常难以确定，可能是接触了大量抗原或情绪紧张，也可能是服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药，或β受体阻滞剂。一般认为这类病人的发作突出的是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显。对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快。当需要机械通气时，所需时间较短，通常在12－24小时内可恢复正常并可拔管。气管插管可能发生在医院外，在向医院的运送过程中或刚送到医院后不久。在气管插管之前呼吸停止和人工通气并发症，使这组病人处于缺血和缺氧性脑损伤的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。七、重症哮喘的治疗（一）一般治疗1、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为35％－50％（流量3－6L／min），使PaO2＞8Kpa为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（1－2L／min）。亦可用面罩给氧。

2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量2500－4000ml，每日尿量达1000ml以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH<7.20时可补碱（5％碳酸氢钠），补达PH>7.20即可，若有混合性酸中毒存在时PH>7.30可补碱，且补达PH>7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。（二）解除支气管痉挛1、β2受体激动剂：为第一线用药。给药方法为（1）以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。（2）静脉及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg－0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液体内以2－8ug/min的速度静滴。（3）气管插管内给药。（注意事项）2、茶碱类：24小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量，如用过氨茶碱直接给维持量，即将4－6mg/kg的氨茶碱稀释至40ml液体中缓慢静注，以后以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注。（注意事项）3、抗胆碱药：溴化异丙托品250-500ug加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日3－4次，可与β2激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。（五）机械通气1、适应征绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。相对适应征：尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒（PH<7.20-7.25）；伴发严重代谢性酸中毒；顽固低氧血症；心肌严重缺血或心律失常。参考指标：不能讲话，两肺听诊“沉默胸”，奇脉，呼吸>40次／分伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。

2、无创机械通气优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松剂琥珀胆碱50-100mg静滴。维库溴铵(4mg/支)伴库溴铵。4、通气模式：①持续气道内正压通气（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。5、关于PEEP：曾有人用PSV＋PEEP和先CV＋PEEP后PSV＋PEEP的方法成功的抢救了一些哮喘持续状态患者，故提倡重症哮喘机械通气时应加用PEEP。据认为PEEP一方面可改变小气道“等压点”的位置，对缩窄的支气管起机械性扩张作用，进而减低肺泡内压和过度充气；另一方面可对抗auto-PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。

但研究发现，危重型哮喘在应用间歇正压通气时加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使气道峰压和平台压增高，吸气末肺容量增加，肺过度扩张，对血流动力学有不利影响和使病人面临呼吸机相关性肺损伤（VILI）的高度危险。故不主张常规加用PEEP。但在某些情况下可考虑加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血症，尽管FiO21.0，严重低氧血症仍不能缓解；（2）对血流动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人可加用适当的PEEP，其目的是减轻呼吸肌的负荷。加用PEEP时应注意：①PEEP水平不宜太高，应PEEP<auto-PEEP，一般不要>15CmH2O；②应密切监护病人，包括临床观察，听诊哮鸣音是否减少，监护肺动态过度充气和auto-PEEP是加重还是减轻；③加用PEEP的时间不宜过长，一般20－30min应该看到明显效果，否则应弃用。6、关于控制性低通气和容许性高碳酸血症：采用较小潮气量（8－10ml/kg），低通气频率（10－12次／分），小吸呼之比（I/E：1/2~1/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：开始时呼吸机参数 通气模式：CV或SIMV 潮气量：8~10ml/kg或更小 频率：10~12次/分 吸气流速：100L/min PEEP：OkPa（CmH2O） 吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO2＞90~95%）是平台压＜30CmH2O否是PH>7.20？否减少通气量直至平台压接近30CmH2O继前使用增加通气量直至平台压接近30CmH2OPH＞7.20？否是是PH＞7.20？否考虑缓慢注继前使用射碳酸氢钠（六）非常规治疗法所谓“非常规”治疗方法，是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾上腺素：肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射。或1mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注每日1－2次。亦有用异丙肾上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中静滴。滴速15－30滴／分。2、硫酸镁静滴：25％硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静注。或25％硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250ml中静滴。3、1,6-二磷酸果糖静脉滴注：FDP5g/50ml静滴，5－10分钟滴完，一日3次，尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人。4、吸入氦（He）－氧（O2）混合气体：通过呼吸面罩吸入经过混合器混制成的He－O2混合气体，一般氦气浓度为60％－70％，流速调为12L/min左右，并根据低氧血症的严重程度，调节混合气体内的氧浓度，一般保持在25％－40％之间。5、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚15％－20％浓度，加入氧气中蒸气吸入。氟烷0.5％－2％加入氧气中蒸气吸入。异氟烷1.5％－2％浓度与氧气一起吸入，异氟烷对心血管系统影响小，