谈《伤寒论》的辨证法思想课件

谈《伤寒论》的辨证法思想黑龙江省中医研究院张琪《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辩证求因，审因论治的辨证法思想。作者“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辨证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外；医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。一、重视整体但不忽视局部——谈全部证候与部分证候的关系证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同的在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象，“证”的概念实际是包括以上两个方面。不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辩证的指征，这样勿须化费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。以桂枝汤为例，53条“病常自汗出”，和97条“时发热汗出”，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辩证便要化费精力，否则容易贻误病机而成变证。小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满(101)条，或见往来寒热(267条)，或呕与热并见(387)条，皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯，所以仲景提示我们“但见一二证便是，不必悉具”。二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾

——谈主证、次证、兼证的关系

抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂均证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。以白虎加人参汤证为例：26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。173条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。174条“伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。——热盛伤津烦渴为主证。大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞭，或从心下至少腹鞭满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证；理中丸以腹痛吐利为主证。——以方名证实际是建立在主证的基础上。再以四逆散证为例，其病乃肝气郁结气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利或腹中痛、或泄利下重、所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证。如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。伤寒表实兼项背强几几葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。三、透过现象看本质，同中求异

——谈类证之鉴别

《伤寒论》全书内容前后连贯，必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热：太阳病是由于邪在表，出现“发热恶寒；阳明病是由于热邪在里出现“发热不恶寒而恶热”；少阳为邪在半表半里，出现“往来寒热”。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热；麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热；厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。再如喘证：麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘；麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗出而喘；桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘；大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。同一喘证，通过相互对比分析，则有寒热虚实的差异。热证实证之烦躁，声壮气促，脉滑疾有力，热除烦自解；阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱；阳气垂危之烦躁则躁烦四逆或烦躁不得卧寐，此为残阳内扰心神，预后多危。由此可知，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他脉证相伴可资鉴别外，其临床表现细心体察，也同中有异。因此必须对比分析，才能得出正确结论。《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法，作对比鉴别。如15条十枣汤证冠以太阳中风，实际是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁，外证有汗出头痛，类似太阳中风之汗出头痛，但发作有时，心下痞鞭满引胁下痛，则可作为鉴别要点，非太阳中风而冠以本阳中风，乃提示对比鉴别之法。瓜蒂散证因其主证有气上冲咽喉不得息，有似桂枝汤之上冲证，因而指出“头不痛项不强”以资鉴别。36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。因阳明病大承气汤证有“腹满而喘”，极易与太阳寒邪外来“胸满而喘”相混，故尔冠以太阳与阳明合病以资鉴别。如320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。311条“少阴病，二三日，咽痛者……”。313条“少阴病咽中痛……”。三条对比咽中干与咽中痛极相似，但前者属于实热内结热炽津伤，后者属于少阴邪从热化客于少阴经脉，因而同列入少阴篇，冠以少阴病以作鉴别。321条“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。此实热内结热结旁流，本属阳明腑实证，却冠以少阴病，实是拟与少阴病下利清谷之虚寒证对比鉴别。或下利不止桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤证等；有因吐后烦满栀子豉汤证；有因温针火劫发汗变生诸逆，如惊狂不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。同时也有辨证不完善，通过用药后逐渐认识即所谓以药试探性治疗的记载。所有这些内容，作者都一一如实记录作为经验总结，供后人借鉴。五、析方剂配伍特色

——谈作用相反药物之运用《伤寒论》中共有112方(除重复和佚方外)，方剂的组成概括为汗、吐、下、和，温，补，清、消八法，其遣药组方以药物精炼，疗效卓著为后世所著称，被誉为方剂之祖。组方除了用麻桂汗法、承气下法、柴胡和法、理中四逆温法等外，常针对病机之错综，应用两类药物作用相反或者性质完全对立而组成同一方剂，利用其相反相成的作用，以达到治疗的目的，体现出辨证法的内涵。(一)散与敛合用法

散，即发散，具有驱逐外邪的作用；敛，收也，具有收敛固涩的功能。其作用相反，然而有时表虚邪不解，使其微汗，可散与敛合用。如桂枝汤以桂枝为君，辛温而散，解肌发表驱邪于外，芍药酸寒敛阴和营于内，二药合用，散中寓敛，开中有合，使散不伤阴，敛不留邪，表邪解营卫和而愈。再如小青龙汤治表寒里饮证，麻桂解表，半夏、干姜、细辛温肺宜散化饮，辅以五味子、芍药酸以敛阴，并监制麻桂细姜之辛温燥烈，亦散与敛合用之例，本方干姜、细辛以司肺之阔，五味子以司肺之阉，一开一合即散与敛相反相成之意。四逆散主治阳气内郁不得外达之四肢厥逆，后世以之治胁痛颇效，方中用柴胡、枳实宜通疏散，使阳气外达，芍药、甘草敛阴和营，柔肝止痛，以防阳气外泄，一面使其外达为主，一面又防其外泄为辅，为散与敛、疏与柔，相反相成之又一例证。(二)寒与温合用法“寒者热之，热者寒之”，是一般治疗原则，寒与热性质相反，有时可用于一方以奏相成之功，在《伤寒论》中颇不罕见。如半夏泻心汤(包括生姜、甘草二泻心汤)，治伤寒心下痞，其中主要药物有半夏、干姜、黄连、黄芩，姜、夏为辛热药，芩、连为苦寒药，辛开与苦降，两者合用而奏相反相成之效。再以附子泻心汤为例，原文“心下痞而复恶寒汗出者，本方主之”。本方为治热痞兼阳虚，攻痞用大黄，黄芩、黄连，扶阳用附子，此亦大寒大热合用一方。尤在泾谓：“此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正则恶寒益甚。若补阳而遗热，则痞满益增”。尤氏对本方证分析极为精辟，乃虚实寒热夹杂之证，故必须寒热补泻并投，方能切中病机。乌梅丸亦寒温并用之方，既用椒桂姜附辛温以散寒，又用连柏苦寒以清热，君乌梅酸收化阴柔敛肝气之亢逆，辅以人参益气，当归养血，寒温并施，刚柔共用，以之灵活化裁，可治诸多寒热错杂之病。(三)补与泻合用法补与泻包括补消兼施，在《伤寒论》中亦不乏应用，如柴胡加龙骨牡蛎汤证，治“伤寒误下后胸满烦惊，小便不利，谵语，一身俱重不可转侧”。本证为邪陷少阳枢机不利，胆胃热邪郁结，又由于误下损伤正气，心气不足，形成虚实互见之变证。又如桂枝加大黄汤，原文“本太阳病，医反下之，因腹满实痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者桂枝加大黄汤主之”。桂枝加芍药汤所治之腹满时痛，虽属太阴病，但毕竟与提纲所载之腹满时自痛有别，彼是纯屑太阴脾虚为理中丸证。本证为误下损伤脾阳而肝气乘脾证，故用桂枝汤温阳益脾，重用芍药柔肝以制肝气之横逆，为益脾柔肝培土抑木之方，如兼大实痛，则是脾家有腐秽壅滞，则于方中加大黄以下其淤滞，此亦补与泻同用之法，病机为虚中夹实，则必补泻兼施以扶正除邪。厚朴半夏生姜甘草人参汤为治腹胀满消补兼施法，方中人参、甘草补脾而助运化，厚朴宽中消满，半夏、生姜降逆和胃，补与消合用，补而不壅邪，消而无伤正，此消补兼施之妙用也。(四)刚与柔合用法刚柔合用亦《伤寒论》用药一大特色，刚柔相济，既无偏燥偏润之弊，而又能发挥相反相成之效。如炙甘草汤之配伍用地黄、麦门冬、麻子仁、阿胶补血育阴润燥，属于柔，又用炙甘草、干姜、桂枝、清酒，温而燥，通阳行血属于刚，刚柔相济，相对立又相助长，以治血虚脉道不利之心动悸脉结代证，成为千古之名方。小建中汤亦刚柔并用法，方中桂姜饴糖，辛甘温助阳，芍药甘草酸甘化阴，乃刚柔互济调和阴阳之方。《伤寒论》用以治中虚“心中悸而烦”，《