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办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料PAGEPAGE4办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料1、《设置医疗机构申请书》2、《设置可行性研究报告》并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明：（1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口簿、身份证、《执业资格证书》；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；（4）业务用房产权证或租赁合约书、平面图等；（5）主要医疗设备和资信证明。3、选址报告和建筑设计平面图填表须知申请设置村卫生室，必须由村民委员会提出申请，经乡镇人民政府审核，报区级卫生行政部门审批；村卫生室的法人是该村的法定代表人；营利性医疗机构如诊所、门诊部等，须有工商行政部门出具的预先名称核准通知书；办理医疗机构执业许可证后还须办理工商、税务登记；建筑平面图须注明诊室、处置室、治疗室，且每室独立，面积不小于40平方米；填写本书一律用黑色钢笔和水笔，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔和其他颜色笔填写；6、各类证件复印件一律复在A4纸上，请勿裁剪。设置医疗机构申请书被申请机关设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）（章）年月日设置医疗机构可行性研究报告申请单位：申请日期：申请单位名称所有制形式主要负责人姓名年龄专业学历身份证号法人或法人代表年龄学历身份证号选址联系电话1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：12、拟设医疗机构的投资预算：13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。医疗机构选址报告申请医疗机构名称法人主要负责人地址电话1、选址的依据：2、选址所在地区的环境和公用设施情况：3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：4、占地和建筑面积：医疗机

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