难治疗性腹水-北京协和医院课件

顽固性腹水定义肝硬化腹水患者经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少尿钠排泄低于20mmol/24h肌酐清除率下降到20-50ml/min对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受称为顽固性腹水（抗利尿性腹水）腹水病因据1000例腹水原因分析表明肝硬化占78%恶性肿瘤12%心功能衰竭2%结核2%胰源性1%其它5.0%SAAG>1.1g/dl时

腹水与门脉高压有关高SAAG腹水按病因次序分别为肝硬化酒精性肝病心功能衰竭恶性肿瘤广泛肝转移Budd-Chiari综合征门静脉血栓SAAG<1.1g/dl时

无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差低SAAG原因为腹膜癌肿结核性腹膜炎胰源性腹水结缔组织病的浆膜炎肾病综合症胆汁性腹水细菌性腹膜炎顽固性腹水的合并症未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱自发性细菌性腹膜炎可达10-25%临床不典型腹水介于渗出液与漏出液之间腹水培养阳性大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应原发性肝癌治疗方法绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法绝对卧床休息腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。良好营养及禁酒、低钠饮食强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠<125mEq/l）的患者不必限水约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂胰高糖素和胰岛素的用法胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h每日1次疗程14天补充白蛋白和支链氨基酸支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%促进人体蛋白合成及抑制分解增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收扩容加利尿顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。作用于襻或远端肾小管

的利尿剂在肝硬化腹水的病人中最为常用速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵利尿酸以不同机制抑制此途径是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差作用于远曲小管的利尿剂保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌钠通道阻滞剂三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。利尿剂的选择襻利尿剂速尿在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加用量，常需>160mg/d其它襻利尿剂如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水顽固性腹水进行LVP的疗效Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险？Sola报告80例患者随机分成两组，Ⅰ组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，Ⅱ组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度结果：Ⅰ组中17.5%(7例),Ⅱ组中22.5%(9例)发生了SBP

住院所需时间Ⅰ组13±1天Ⅱ组24±1天（P<0.01）SBP发生率Ⅰ组无患者发生SBPⅡ组有1例患者发生SBP死亡率Ⅰ组有1例死亡Ⅱ组有2例死亡均为肝功能衰竭平均随访时间Ⅰ组60±6周Ⅱ组55±4周（Ⅱ组中有2例为难治性腹水，随访期间不得不作腹腔穿刺放腹水治疗）结论腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率PVS连续腹水输注与利尿疗法相比PVS可更迅速清除张力高的腹水缩短住院天数PVS与LVP相比PVS在去除腹水的效果上与LVP相等PVS腹水控制期较长PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症TIPSTIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水在正式推荐前还需更多病例的对照试验肝移植肝硬化病人一旦