转子间骨折内固定选择策略课件

转子间骨折内固定

选择策略临床特点

据估计，美国每年20W转子间骨折患者，死亡率15---30%，大多数为70岁老年人。转子间骨折及股骨颈骨折占住院病人30%，每年医疗费用达100亿USD。

转子间骨折治疗新的方向和目标为：采用先进的器材和技术，使骨折获得稳定的复位、确切的固定，不仅避免内翻塌陷，而且避免颈短缩以及外侧壁破裂和股骨干内移。不再接受畸形愈合（短缩，内翻）的手术治疗。解剖

临床上最常用的有三种即：

Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）Evans分型：定义了稳定与不稳定骨折第一类：骨折线顺转子间走向I型：二块型骨折，无移位，稳定II型：三块型骨折，小转子骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定III型：三块型骨折，小转子骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定第二类：骨折线反转子间走向V型：反斜型骨折，内在不稳定A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型外侧壁概念提出2004年，以色列2005年，韩国2007年，丹麦将股骨近端骨折的解剖结构由以前认识的4部分，增加到5部分：股骨头颈骨块股骨干大转子小转子（后内侧骨块）外侧壁外侧壁的概念股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位术前外侧壁完整术中外侧壁破裂骨折压缩移位头钉退出外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响

固定稳定性的重要因素2005年韩国DHS治疗78例稳定的A1()型股骨转子间骨折患者66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移(指大于直径的30%，)，但没有骨折不愈合者。作者将复位丢失的9例与稳定的另57例进行对比

外侧壁对滑动加压类内固定（如DHS）显得尤为重要。可对近端的股骨头颈骨块起到良好的阻挡及支撑作用。当骨块相互嵌插后起到良好的对抗股骨头颈骨块的旋转及内翻倾向。对股骨近端的头髓钉（如Gamma钉PFNA等）提供三点受力的外侧作用点，减小杠杆力防止断裂。几个失败的病例

外侧壁破裂，股骨内移，内固定失效根据分类，选择治疗方法

顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位DHS：价格，外展肌，早期负重头髓钉：在稳定骨折中DHS和头髓钉系统疗效上并无差别顺向斜形不稳定骨折，难以解剖复位容易发生外侧壁骨折（医源性骨折）PCCP,首选头髓钉：外侧壁重建反向不稳定骨折：反斜，横向，粉碎粗隆下骨折头髓钉：大粗隆顶端完整DCS等侧板系统：治疗策略医生不能控制的：

病人的骨骼质量病人的依从性

病人的合并症骨折类型医生应该尽量做到的：

辨认出有问题的骨折类型

选择合理的固定器械

做到准确的骨折复位

将器械安放在理想的位置

尽量减少花费

治疗策略选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应位于股骨头颈中央或稍偏下方股骨头颈前上方为骨质最差的部位内固定物的选择理想器械的设计应该具有以下优点：更坚强稳定的固定，有利于早期负重功能锻炼更简易的植入技术加压技术，促进骨折更快愈合可微创操作，减少手术期间并发症费用低廉常用转子间骨折内固定介绍大体分为髓外固定和髓内固定两种髓外固定属于偏心性固定，并发症相对较多，随着对转子间骨折认识水平的提高，及髓内固定的适用的骨折类型范围更广，操作相对简单，可实现闭合复位微创治疗，髓内固定的比例正在逐渐升高。DHS+一防旋螺钉优缺点：适用于稳定骨折。在不稳定骨折，效果不佳。仅头尾两点有把持力。在疏松的骨内控制力力弱。DHS+TSP

优点：减少了二次螺钉切割滑动。能用于治疗那些困难骨折。减少使用Gamma钉导致的股骨干骨折，和加压髋螺钉导致的骨折远端内移。缺点：TSP钢板位置太高，刺激局部皮肤。有严重骨质疏松的粉碎性转子部骨折效果不佳。DCSynamicCondylarScrewSystem动力髁螺钉系统优缺点：DCS入点高，可在骨折近端增加数枚螺钉固定。增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力

。没有解决髋内翻畸形等并发症。AO的两款股骨近端锁钉板AO的两款股骨近端锁钉板我们可常用的股骨近端国产锁定板AO在欧洲测试时失败率较高，可能与国外对生活质量要求较高,提前下床活动有关PCCPPCCP与DHS比较：头颈部两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小。微创植入方法，出血少创伤小。Gamma钉（名字由来：形状像希腊字母“γ”）

主钉：近端直径15.5mm，远端11mm，钉体外翻4度。

拉力螺钉与主钉颈干角：120、125、130度三种。

拉力螺钉直径：10.5mm优点：髓内固定，切口小、创伤小。可防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点：外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。重建钉(ReconstructionFemoralNail)PFNA(ProximalFemoralNailAntirotation股骨近端抗旋髓内钉)

优点：操作更简单（操作熟练可在30min内完成），创伤更小、出血更少，符合微创原则。可在术后一周实现下床活动。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。缺点：仍有一定的并发症发生率，如股骨头穿出。Intertan和PFNA相比：固定更坚强，抗旋转能力更强，有更好的加压作用，更适合于粉碎性骨折的病人更加适合于老年人主钉近端为梯形，更好的力学性能缺点：操作较PFNA复杂，远端发夹设计避免应力集中减小骨干骨折的发生率互锁螺钉有更好的加压作用更适合于粉碎性骨折的病人主钉近端为梯形和人工髋关节假体股骨侧类似，更好的力学性能JBJS上有篇文章：提高转子间骨折疗效的技巧

1:合理控制尖顶距（<25mm

），预测螺钉切除风险

2:没有完整的外侧壁，尽量不使用髋螺钉

3:不稳定转子间骨折使用髓内固定系统

4:注意股骨干的前弓

5：使用髓内钉时，进针点较确切进针点稍偏内一点

（经扩髓后会向外