新生儿窒息临床诊疗

新生儿窒息足月新生儿，冬天被弃于厕所，发现时窒息，经心肺复苏、吸氧、吸痰，抢救大约一个半小时后，婴儿基本脱离生命危险目的与要求1、掌握新生儿窒息的诊断及复苏要点(实训)2、熟悉新生儿窒息的病因及病理生理定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防新生儿窒息——出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。发生率5%～10%,我国每年2000万新生儿出生，窒息婴儿数约100万新生儿窒息——引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。定义定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息（宫内窘迫2/3，出生后1/3）可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后病因窒息的病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠期高血压疾病孕母因素多胎妊娠脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素前置胎盘胎盘早剥梗死胎盘老化、胎盘因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当产程延长或急产头盆不称分娩因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病先天性畸形胎儿因素定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤病理生理各器官缺氧缺血改变缺氧开始→代偿机制使体内血液重新分布（肺、肠、皮肤、肌肉等器官血管收缩）→保证生命器官（心、脑、肾上腺）供血→表现紫绀、BP↑缺氧持续→体内糖源耗尽→血流代偿丧失→HR↓和BP↓，生命器官供血↓→网状花纹→苍白，肌肉松弛，T↓→脑损伤发生→HIE病理生理窒息时各器官缺血缺氧改变缺O2PHPaO2PaCO2潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重呼吸改变原发性R暂停：缺氧→R↑→R抑制、HR↓血管收缩→BP↑继发性R暂停：缺氧持续→R由喘息→停止，HR↓、BP↓、面色苍白，肌张力消失，肌张力正常病理生理呼吸暂停时心率和血压的变化呼吸改变病理生理缺氧血PaCO2↑pH↓paO2↓应激状态儿茶酚胺与胰岛高糖素释放血糖正常继续缺O2心钠素分泌↑低钠血症酸中毒，降低肝酶活性糖消耗与储存空虚＋低血糖低血糖血脂肪酸↑Ca与蛋白结合低Ca黄疸病理生理血液生化和代谢改变定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防临床表现胎儿宫内窘迫新生儿窒息多脏器受损症状胎儿缺氧晚期(抑制状)：胎动↓胎心↓＜100次/分肛门括约肌松弛，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色早期(兴奋状)：胎动↑胎心↑≥160次/分临床表现新生儿窒息Apgar评分系统皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响Apgar评分轻度(青紫)窒息：4-7分，全身青紫，R表浅，肌张力正常或轻度增高。重度(苍白)窒息：0-3分，全身苍白，R微弱或无R，肌肉松弛，羊水呈黄绿色，HR↓或不规则。临床表现出生后1、5、10min各评1次,评分8～10分为正常。1分钟评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟评分有助于判断复苏效果和预后。练习题：新生儿出生时，身体红，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不规则，四肢能活动略屈曲，弹足底有皱眉。Apgar评分为（）A．3分B．4分C．5分D．6分E．7分紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下临床表现各器官受损的表现心血管系统：心源性休克、心力衰竭呼吸系统：吸肺、肺出血、肺透明膜病肾脏系统：肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能↓肾小管坏死，肾功能衰竭消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血临床表现血气分析：PaCO2↑，PaO2↓及PH↓生化检查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓头颅B超和CT检查：脑水肿、颅内出血、HIE程度磁共振、脑电图辅助检查复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运治疗复苏方案—“ABCDE”方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

循环往复，至完成复苏→复苏后处理：纠正酸中毒、低血糖、低血压。监测生命体征及窒息所致的神经系统症状。控制惊厥：鲁米那，20mg/kg，若惊厥不能控制，1小时后加用10mg/kg，每天的维持量5mg/kg。治疗脑水肿：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小时一次。治疗原则护脑：脑部无出血，可进行护脑治疗，促进脑细胞恢复，如胞二磷胆胆碱、脑活素等。复苏步骤和程序最初复苏步骤建立呼吸维持正常循环药物治疗出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道要求在生后30秒内完成摆好体位复苏时正确和不正确的头位摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分擦干用温热干毛巾快速揩干全身刺激刺激新生儿呼吸的可行方法气囊面罩正压人工呼吸100%的氧进行正压通气经30秒人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率<100bpm继续评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸心率<100bpm面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸复苏气囊套装选择合适面罩密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼摆好体位→咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位放置喉镜的解剖标志气管插管放置喉镜的解剖标志气管插管通气率为30～40次/分手指压与放的时间比为1:1.5无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍<60次/min：可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素4、药物药物用药浓度预备剂量途径与速度肾上腺素1∶10,000取1ml于注射器同，气管内给药时NS1∶1稀释0.1～0.3ml/kgIV或IT快给扩容剂全血人体白蛋白液生理盐水乳酸林格氏液取40ml于注射器或输液器内10ml/kgIV5～10分钟给完碳酸氢钠0.5mEq/ml(4.2%)取20ml于注射器内或2注射器各抽10ml2mEq/kgIV慢！＞2分钟推完（1mEq/kg/分）纳洛酮0.4mg/ml或1.0mg/ml1ml于注射器内0.1mg/kgIV快给体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发症严重转运NICU定义病因病理生理临床表现辅助