三级综合医院等级审标准解读及实施策略

三级综合医院等级审标准解读及实施策略年2月三级综合医院等级审标准解读及实施策略第1页汇报提要一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审应对策略三级综合医院等级审标准解读及实施策略第2页一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节条款分布章节条款关键条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与连续改进2716337927第五章护理管理与质量连续改进530532第六章医院管理11601076累计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价三级综合医院等级审标准解读及实施策略第3页2、评审分类指标组成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划定位和要求（示例）

二、医院内部管理机制科学规范

三、负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其结果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者正当权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理三级综合医院等级审标准解读及实施策略第4页

示例1

一、医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求

1.1.1医院功效、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院功效、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门要求三级医院设置标准

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第5页一、医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求

1.1.1医院功效、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院功效、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门要求三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性汇报、选址汇报、取消传染科、精神科病房批文）4、历年定时校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位百分比、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位百分比）三级综合医院等级审标准解读及实施策略第6页一、医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求

1.1.1医院功效、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院功效、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门要求三级医院设置标准

评审标准备查材料

8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、-年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位统计）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图三级综合医院等级审标准解读及实施策略第7页示例21.1.2医院有负担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要负担急危重症和疑难疾病诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第8页1.1.2医院有负担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要负担急危重症和疑难疾病诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历三级综合医院等级审标准解读及实施策略第9页1.1.2医院有负担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要负担急危重症和疑难疾病诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及教授专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上百分比）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包含超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本三级综合医院等级审标准解读及实施策略第10页示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第11页1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1、影像科主要设备一览表2、—年度影像科可独立开展技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、—年度影像科可独立开展技术项目统计表5、—年度影像科大型检验阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织文件8、各放射诊疗场所配置防护用具清单三级综合医院等级审标准解读及实施策略第12页1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

9、—年度CDC场所、人员监测汇报10、—年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、—年度病理科独立开展技术项目统计表12、病理科汇报接收及发放流程介绍（发汇报时限性）13、药剂科“规范药房”验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、—年度处方审核结果统计16、—年度药品不良反应监测汇报17、—年度医院合理应用监测材料18、—年度细菌耐药情况监测材料三级综合医院等级审标准解读及实施策略第13页1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

19、医院特药管理文件20、药剂科药品咨询窗口工作统计21、—临床药学查房、药历统计22、开展治疗性药品监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计三级综合医院等级审标准解读及实施策略第14页1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

25、营养咨询门诊安排表及工作统计26、医院成立病案管理科相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、—年度归档病历甲级病案率、首页住诊疗选择正确率、回收率统计29、—年度运行病历检验文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍三级综合医院等级审标准解读及实施策略第15页1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门要求，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

33、—年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检验36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、—年度用血量及成份输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员介绍（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、年关于检验化验集中采集标本、集中发放汇报会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科文件41、我院担当省级质控中心文件三级综合医院等级审标准解读及实施策略第16页

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第17页1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

评审标准备查材料

（18项）1、医院含有住院医师规范化培训基地批文2、—年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、—年度住院医师规范化培训课程表（包括思绪说明）、培训讲义、考评方案及考评结果4、—年度住院医师规范化培训总结（一年一次/六个月一次）5、—年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、依据征求意见连续改进案例介绍三级综合医院等级审标准解读及实施策略第18页1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量改进重点项目

1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量改进重点项目

评审标准备查材料9、—年度临床路径工作检验表、分析汇报10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、—年度单病种管理情况督查表、分析汇报13、—年度符合单病种管理病种质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作规范汇编15、—年度三合理诊疗规范检验表、分析汇报16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理情况介绍三级综合医院等级审标准解读及实施策略第19页示例51.4.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程1.4.1.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程三级综合医院等级审标准解读及实施策略第20页1.4.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程1.4.1.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、—交接统计5、严重复核外伤诊治管理要求、各主要科室（急诊会诊）排班表三级综合医院等级审标准解读及实施策略第21页1.4.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程1.4.1.1建立院前抢救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接工作流程6、临界病人管理要求7、抢救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、—抢救工作督导检验统计、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例三级综合医院等级审标准解读及实施策略第22页示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等各种形式公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等各种形式公益性社会活动三级综合医院等级审标准解读及实施策略第23页1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等各种形式公益性社会活动1、医院附近居民健康情况特点分析汇报2、开展面向小区健康教育与健康促进工作计划3、—年度开展健教活开工作统计（图片、文字、媒体报道等）4、—年度依据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动统计5、—年度经过院内、网站、社会媒体进行健康教育资料三级综合医院等级审标准解读及实施策略第24页1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等各种形式公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等各种形式公益性社会活动6、—健教工作总结、分析评价7、健教工作改进案例8、医院禁烟组织文件9、禁烟督查统计10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11、上级部门无烟医院检验通报三级综合医院等级审标准解读及实施策略第25页1.4.4开展应急培训和演练，提升各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提升各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力—应急培训工作计划—应急能力培训统计、考评统计—应急演练统计及总结评价汇报专题预案应急演练统计及总结评价汇报参加卫生主管部门组织联合应急演练工作统计及总结评价汇报三级综合医院等级审标准解读及实施策略第26页1.4.4.2医院有停电事件应急对策医院停电、停水、停气、停网络应急预案

应急供电范围一览表（包含配置应急供电设备清单）应急设施清单应急照明灯分布清单各种情况下造成停电应对办法、程序—年度应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验统计—年度主要部门常规维护统计—年度电工班值排班表、工作职责—年度停电事件应急处置工作统计—年度行政处督导检验统计系统改进案例三级综合医院等级审标准解读及实施策略第27页第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求

五、特殊药品管理，提升用药安全

六、临床“危急值”汇报制度

七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与降低患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参加医疗安全

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第28页一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与连续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与连续改进

五、住院诊疗管理与连续改进

六、手术治疗管理与连续改进

七、麻醉管理与连续改进

八、急诊管理与连续改进

九、重症医学科管理与连续改进

十、感染性疾病管理与连续改进

十一、中医管理与连续改进

十二、康复治疗管理与连续改进

十三、疼痛治疗管理与连续改进、十四、精神科疾病管理与连续改进（可选）十五、药事和药品使用管理与连续改进十六、临床检验管理与连续改进十七、病理管理与连续改进十八、医学影像管理与连续改进十九、输血管理与连续改进二十、医院感染管理与连续改进二十一、介入诊疗管理与连续改进二十二、血液净化管理与连续改进二十三、临床营养管理与连续改进二十四、医用氧舱管理与连续改进（可选）二十五、放射治疗管理与连续改进（可选）二十六、其它特殊诊疗管理与连续改进二十七、病历（案）管理与连续改进第四章医疗质量安全管理与连续改进三级综合医院等级审标准解读及实施策略第29页第五章护理管理与质量连续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制

三、依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价三级综合医院等级审标准解读及实施策略第30页第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标三级综合医院等级审标准解读及实施策略第31页3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案、反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入百分比（3）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项通知；满意度调查三级综合医院等级审标准解读及实施策略第32页（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别查对；术前

患者、部位及术式查对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况三级综合医院等级审标准解读及实施策略第33页（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史统计（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查统计（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；统计（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范三级综合医院等级审标准解读及实施策略第34页（13）“危急值”汇报管理：制度；流程；统计；评定（14）预防降低患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查统计（15）防范与降低患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查统计（16）主动汇报医疗安全不良事件：

制度；流程；路径；统计；评定（17）帮助患方正确了解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣传教育三级综合医院等级审标准解读及实施策略第35页（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质

量管理委员会；条例；会议统计；会议频率（至

少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作办法；与科主任签

订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计

划；科室自评定向医院汇报（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第36页（22）医疗质量管理与连续改进：建立监控指标；过程管理；定时评价；改进办法；

科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部

门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检验（24）手术分级管理：分级授权制度（动态）；考评与授权；院内公告情况（25）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理办法

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第37页（26）医院感染监测：制订预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制办法；院感汇报预案；院感监测设施；

院感现患率不超出10%；对突出问题控制办法（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考评统计；科主任副高以上职

称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合

资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备三级综合医院等级审标准解读及实施策略第38页（30）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）抢救设施和药品管理：抢救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度

与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为：

制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制

品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手

术汇报；定时评价手术质量；职能部门监管办法；

主动汇报手术医疗安全事件；三级综合医院等级审标准解读及实施策略第39页（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评定；手术方案；术前检验、

讨论、小结、通知及统计；（35）“非计划”再次手术管理：

监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评定：麻醉前评定制度、流程、统计；术前、术后麻醉

访视统计（37）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第40页（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、署名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师署名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置：护士占卫技人员百分比；一线护士占护士百分比；护士

与实际开放床位百分比；病房护士与实际开放百分比；ICU护士与实际开放床位百分比；手术室护士与手术

台百分比等三级综合医院等级审标准解读及实施策略第41页（43）护理重点部门、重点步骤管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

统计；标本采集与运输规范；“危急值”汇报和处

理流程（44）危重患者护理常规：制订常规；护理统计；护士及时判断患者病情改变

并汇报（45）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症预防与处理办法（46）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不私自开展三类医疗技

术；有全院性法律法规和执行统计三级综合医院等级审标准解读及实施策略第42页（47）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化（48）院科两级负责制：每年院科签署目标责任管理文件，突出质量和安全；

院长定时召开科主任例会或职能部门联络会议，协

调工作；实施管理问责制；临床医技科室每个月上报

质量自查表（49）人力资源配置：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按要求注册三级综合医院等级审标准解读及实施策略第43页（50）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；

护士大专以上70%（51）应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；汇报制度（52）突发事件应急预案：

制订预案，及时处理各种事件（53）经济活动决议机制和程序：制订集体决议制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪统计和效益分析三级综合医院等级审标准解读及实施策略第44页（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供给满足医院运行需要；相关设

施设备台帐清楚；有节能降耗方案和指标；关键部

位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；

物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理（55）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有统计（56）设备保养、维修：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替换制度

三级综合医院等级审标准解读及实施策略第45页二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报评审教授、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领三级综合医院等级审标准解读及实施策略第46页2、各类资料检验医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职员花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘用文件党政班子会议统计医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职员工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责三级综合医院等级审标准解读及实施策略第47页3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程

床位设置、人员配置、人员资质、医护排班

设备完好、使用统计、安全防护、维护保养

制度落实、流程衔接、人员在岗、原始统计4、人员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度

对医院宗旨、愿景与目标及功效与任务知晓度

全体员工参加医院管理、职代会提案落实情况

职员对“三重一大”信息知晓情况三级综合医院等级审标准解读及实施策略第48页5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理

技能考：各类操作要求与掌握

设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等

抢救考：心肺复苏、插管、静脉开放

管理考：关键制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检验病案质量：住院运行、终末，门急诊

各类通知：知情同意、授权委托

“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病

例讨论统计本、死亡病例讨论本、业务学习统计本、差错登记本

各类检验检验汇报规范、人员资质、署名三级综合医院等级审标准解读及实施策略第49页7、追踪方法检验跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检验者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作步骤追踪法跨越多部门医疗行为各类信息传递、交接、统计应急预案流程开启三级综合医院等级审标准解读及实施策略第50页8、日常统计学评价包含：资源配置、工作负荷、治疗质量、

工作效益、患者负担、资产运行、科研结果医院运行基本监测指标（七方面）

住院患者医疗质量与安全监测指标

住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、

平均住院日及平均住院费用

住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、

平均住院日与平均住院费用

麻醉指标（6项）

手术并发症与患者安全指标（8项）三级综合医院等级审标准解读及实施策略第51页

单病种质量指标（8个）

重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）医院感染控制质量监测指标（4项）三级综合医院等级审标准解读及实施策略第52页三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全各条线规章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有对应规章制度规章制度没有相关工作流程三级综合医院等级审标准解读及实施策略第53页2、职员应知应会缺点对医院建设发展目标、工作不明了对法律法规不能掌握对岗位职责不能熟记对主要规章制度不能通晓三级综合医院等级审标准解读及实施策略第54页3、医护人员“三基”知识掌握不够理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范被抽考医护人员情绪过于担心、失常多情景考无法正确应对对本专业知识熟悉，超出专业茫然三级综合医院等级审标准解读及实施策略第55页4、各项工作开展原始统计不全无统计，纸质、图片、信息系统均无处调阅统计不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事

项、缺内容统计不符合要求，该记未记，不是重点却

很详细统计差错，与实际情况不符合三级综合医院等级审标准解读及实施策略第56页5、规章制度、工作流程落实落实不够规章制度未执行，甚至不知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，了解问题规章制度执行违规，明知故犯三级综合医院等级审标准解读及实施策略第57页6、资料整理、归类、提供、共享不周资料未按评审要求搜集整理

资料未集中和分门别类

暂时查找，提供有遗漏各部门资料交叉重合，