七高危妊娠管理

第六章高危妊娠管理

学习目标1.熟悉高危妊娠概述。2.熟悉惯用确实保胎儿安全监护办法。3.熟悉高危妊娠妇女护理评定项目。4.掌握高危孕妇护理。七高危妊娠管理第1页第一节高危妊娠及监护管理七高危妊娠管理第2页【定义】

高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致病原因可能危害孕妇、胎儿与新生儿或造成难产者。第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第3页【范围】孕妇个人原因：年纪、身高、体重不良孕产史：流产、死胎、死产、畸形儿、不孕各种妊娠并发症：妊高征、妊娠胆淤、前置胎盘各种妊娠合并症：心脏病、糖尿病、肝炎可能发生分娩异常者：头盆不称、巨大儿妊娠期接触有害物质者：药品、毒物、放射线盆腔肿瘤或曾有手术史者：子宫肌瘤、剖宫产史低社会层面：低文化层面、低经济收入第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第4页【高危儿】高危儿：孕龄<37周或≥42周出生体重<2500g大于孕龄儿出生后1分钟阿普加评分0～3分产时感染高危妊娠产妇新生儿手术产儿新生儿兄姐有严重新生儿病史或新生儿期死亡等第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第5页【监护办法】（一）人工监护确定孕龄：推算预产期宫底高度及腹围宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底弧形长度。（宫高=孕周±2）腹围指下腹最膨隆处绕脐一周周径。高危妊娠评分胎动计数：胎动时期第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第6页【监护办法】（二）妊娠图——围产期保健手册（三）仪器监护B超（中期4-5月）胎心听诊电子胎心监护（晚期）胎儿心电图检测羊膜镜检验第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第7页【监护办法】（四）试验室检验胎盘功效检验：尿E3:15mg/24h，连续屡次<10mg/24h随意尿E/C值:正常>15mg,<10mg为危险值血E3:足月时下限40nmol/L.<40nmol/L胎盘生乳素：足月时4-11mg/L,<4mg/L妊娠特异性β糖蛋白:足月时<170mg/L阴道脱落细胞检验:舟状C成堆，无表层C，嗜伊RBC指数>10%第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第8页羊水检验（产前诊疗）1、L/S>2,肺成熟2、肌酐>176.8umol/L，肾成熟3、胆红素类物质<0.02，肝成熟4、淀粉酶>450U/L，唾液腺成熟 5、脂肪细胞出现率达20%，皮肤成熟胎儿头皮血PH：7.25-7.35正常，7.20-7.24轻度酸中毒，<7.20严重酸中毒甲胎蛋白（AFP）异常增高,脊柱裂等七高危妊娠管理第9页【电子胎心监护】临床惯用（一）基线胎心率无宫缩或宫缩间歇期统计胎心率。（频率）正常情况下，胎心率有小周期性波动称胎心率变异。临床意义：说明胎儿宫内贮备能力良好波动范围正常为10～25次/分，频率为大于5次/分第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第10页P特点：锯齿状。反应每分钟胎心率和胎心率变异。与宫缩无关。意义：胎儿在宫内有一定贮备能力，健康表现。七高危妊娠管理第11页【电子胎心监护】（二）周期性胎心率是指与子宫收缩相关胎心率改变。有加速和减速两种情况减速又分为3种：早期减速变异减速晚期减速第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第12页1）加速：宫缩后胎心加速，增加15bpm以上，连续时间15秒以上。意义：胎儿良好表现，可能是因为胎儿躯干或脐静脉暂时受压造成。七高危妊娠管理第13页早期减速

它发生与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩结束后即恢复正常。七高危妊娠管理第14页减速开始减速连续时间下降幅度恢复形态早短<15秒小<50pbm(不超出50bpm)<15秒一致七高危妊娠管理第15页

变异减速

胎心率减速与宫缩关系不恒定，胎心减速可发生在宫缩前，宫缩中或宫缩后。七高危妊娠管理第16页减速开始减速连续时间下降幅度恢复形态早晚不一长短不一>70bpm快不一致七高危妊娠管理第17页晚期减速

子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降迟缓，连续时间长，恢复迟缓。七高危妊娠管理第18页减速开始减速连续时间下降幅度恢复形态晚长（30-60秒）<50bpm迟缓一致七高危妊娠管理第19页晚期减速临床意义

临床上认为晚期减速是胎儿缺氧表现应高度重视，常需快速终止妊娠。七高危妊娠管理第20页【电子胎心监护】无应激试验（无负荷试验nonstresstestNST）20分钟内最少有3次以上胎动伴胎心率加速>10次/分，称NST有反应。若少于3次或没有胎心率加速，称为NST无反应。（对策：人为干预、用氧）

NST观察胎心变异及胎动后胎心率改变。经过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内贮备能力（胎盘贮备能力）。第一节高危妊娠及监护办法预测胎儿宫内贮备能力方法——三种七高危妊娠管理第21页

临床意义

反应型：表明胎儿宫內活动力健康良好，试验后一周内胎儿安全可疑型：能够观察，如无胎心率改变，第二天再监测一次NST无反应型：普通多表示胎儿在宫内有一定损害，需行OCT试验，可以在24小时内重复试验七高危妊娠管理第22页宫缩压力试验（contractionstresstestCST)催产素点滴，引发有效宫缩后观察胎心与宫缩之间关系，从而了解胎盘贮备功效宫缩后出现早期减速视为正常宫缩后出现晚期减速视为异常变异减速，胎心率下降幅度超出70次/分，连续60秒以上表示情况严重（延长减速）。预测胎儿宫内贮备能力方法七高危妊娠管理第23页

（二）OCT（催产素激惹试验）

要求

(1)住院测试，备好抢救胎儿药品一旦出现过强过频宫缩，马上停滴催产素，并给宫缩抑制剂(2)先做20分钟NST(3)静滴催产素,待10分钟内出现3次宫缩,连续30-40秒，强度到达40-70mmHg才能测试七高危妊娠管理第24页

判断结果(1)阴性:宫缩时显示正常改变曲线，胎心率相对稳定,可有早期减速或散在轻度变异减速(2)可疑:宫缩时有不经典晚期减速，散在

中度变异减速或连续轻度变异减速，胎心率基线偏高或偏低(3)阳性：有周期性子宫收缩时，胎心率出现3次以上晚期减速或多发重度变异减速，基线变异降低或消失七高危妊娠管理第25页

临床意义

阴性：胎盘功效良好，胎儿健康情况良好，约99%胎儿在测验后一周内安全阳性：胎盘贮备功效减退，约见50%胎儿娩出后出现围产儿死亡

（三）CST（宫缩应激试验）：结果同CST

七高危妊娠管理第26页预测胎儿宫内贮备能力方法催产素刺激试验（oxytocinchallenge,OCT）OCT是经过在缩宫素诱导产生宫缩情况下，观察宫缩与胎心率改变来了解子宫胎盘贮备能力一个试验。若宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速者，为OCT阴性若屡次宫缩后重复出现晚期减速，变异降低、胎动后无胎心率增快者，为OCT阳性，提醒胎儿－胎盘功效减退。第一节高危妊娠及监护办法七高危妊娠管理第27页以上是临床上惯用监测胎儿宫内安危，高危孕妇从３２周开始，正常孕妇从３４周开始，每七天一次。七高危妊娠管理第28页第二节高危妊娠处理标准及护理七高危妊娠管理第29页【处理标准】（一）普通处理1.增加营养2.卧床休息：左侧卧位（二）病因处理（三）产科处理1.提升胎儿对缺氧耐受力：10％葡萄糖500ml+维生素C2g间歇吸氧：每日２－3次，每次30分钟2.预防早产：硫酸镁3.终止妊娠：肾上腺皮质激素（孕周＜３５周）第二节高危妊娠处理标准及护理七高危妊娠管理第30页【护理评定】（一）病史（二）身心情况身高、体重、血压步态、宫高、胎儿大小、胎位、胎膜、羊水描绘妊娠图－－统计结果数胎动：3～5次/小时，12小时不少于10次，每小时不少于3次。（自我监测）第二节高危妊娠处理标准及护理七高危妊娠管理第31页【护理评定】（三）辅助检验试验室检验（血、尿、羊水检验）B超检验：22周后，双顶径每七天增加0.22cm听胎心：120～160次/分电子胎心监护——反应型与无反应型第二节高危妊娠处理标准及护理七高危妊娠管理第32页【可能护理诊疗】恐惧：与胎儿与本身健康受到威胁相关。焦虑：与缺乏高危妊娠相关知识相关。功效障碍性悲伤：与现实或预感到将丧失胎儿相关。第二节高危妊娠处理标准及护理【预期目标】孕妇能接收现实情况，配合治疗。七高危妊娠管理第33页【护理办法】（一）心理护理（二）普通护理营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导提供信息、指导监护技巧：？（四）病情观察母——生命体征、活动耐力、产兆儿—— 胎心、胎动、羊水（五）检验及治疗配合第二节高危妊娠处理标准及护理七高危妊娠管理第34页

总结

高危妊娠包含了全部病理产科，经过仔细评定——问询、体格检验、辅助检验（孕龄及胎儿发育、电子胎心监测），确定存在问题，提供疾病知识、处置与配合及自我监护办法。七高危妊娠管理第35页思考题1.当孕妇末次月经不清楚时,怎样确定胎儿孕龄?2.预测胎儿宫内贮备能力方法有几个?3.与宫缩相关减速有几个?说明其临床意义。七高危妊娠管理第36页参考答案题1：当孕妇末次月经不清楚时,确定胎儿孕龄方法有：早孕反应开始时间；胎动时间；子宫底高度；B超检验。题2：预测胎儿宫内贮备能力方法有两种：无应激试验（NST）、缩宫素激惹试验（OCT）。题3：与宫缩相关减速有3种，即：早期减速、变异减速、晚期减速，其中晚期减速与胎儿缺氧相关。七高危妊娠管理第37页第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第38页

个案分析

某新生儿出生１分钟呼吸不规则，心率１００次／分，吸咽喉部黏液时有反射，四肢稍屈，面色青紫。请回答以下问题：１.请问该新生儿有窒息吗？程度呢？为何会窒息呢？２.怎样为该新生儿提供及时护理？３.若抢救不及时会造成什么后果呢？４.在抢救过程中需注意哪些问题？５.复苏后新生儿需注意哪些问题？七高危妊娠管理第39页【胎儿窘迫】——定义胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象危及其健康和生命者，是一个以胎儿胎盘系统呼吸循环功效不全为主要特征综合症状，主要发生在临产过程（急性），也可发生在妊娠晚期（慢性）。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第40页【胎儿窘迫】——病因母体原因——局部与全身胎儿原因——心脏畸形、母儿血型不合、感染脐带、胎盘原因——过长、过短、打结、胎盘功效减退第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第41页【胎儿窘迫】——病理生理缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率改变脑水肿坏死肾功效不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第42页【胎儿窘迫】——临床表现胎心音改变：过快／过慢胎动异常：过频／降低／消失羊水胎粪污染：颜色、性质与量改变（Ⅰ度：浅绿色，Ⅱ：黄绿色，Ⅲ：棕黄色）第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第43页【胎儿窘迫】——处理标准宫口开全者——阴道助产宫口未开全者——剖宫产缩宫素原因者——马上停用第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第44页【胎儿窘迫】——护理关键点左侧卧位、间断吸氧——快速有效做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第45页【新生儿窒息】——定义新生儿窒息：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸缺氧状态，是新生儿死亡及伤残主要原因之一，也是出生后常见一个紧急情况。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第46页【新生儿窒息】——病因胎儿窘迫胎儿呼吸道阻塞颅内出血及呼吸中枢损伤药品抑制其它第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第47页【新生儿窒息】——临床表现轻度窒息重度窒息生后５分钟评分与预后相关。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第48页【新生儿窒息】——处理标准以预防为主、及时抢救早期预测——观察与仪器监测及时复苏保暖监护第三节胎儿窘迫及新生儿窒息护理七高危妊娠管理第49页【新生儿窒息】——护理关键点配合医生按ABCDE程序复苏A：清理呼吸道（两次、吸痰器压力、时