骨科大手术DVT预防专家讲座

骨科大手术DVT预防骨科大手术DVT预防专家讲座第1页深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深静脉内凝结下肢静脉回流障碍性疾病血栓大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术后）骨科大手术DVT预防专家讲座第2页深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上一致性——同一疾病在不一样阶段、不一样部位两种表现形式骨科大手术DVT预防专家讲座第3页骨科大手术特指 人工髋关节置换术（THR） 人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术

骨科大手术DVT预防专家讲座第4页致病因素血流迟缓静脉壁损伤高凝状态与手术最为亲密骨科大手术DVT预防专家讲座第5页DVT临床研究轻易引发静脉血栓致病原因－

VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS

三角骨科大手术DVT预防专家讲座第6页下肢体位扭曲使用止血带术后活动降低术后组织水肿静脉淤血骨科大手术DVT预防专家讲座第7页骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤骨科大手术DVT预防专家讲座第8页术后烧伤肿瘤妊娠高凝状态损伤感染肾病综合征口服避孕药骨科大手术DVT预防专家讲座第9页血栓发生部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉骨科大手术DVT预防专家讲座第10页血栓形成后果少数 自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干

不及时诊疗和处理 血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防办法重视骨科大手术DVT预防专家讲座第11页认为发生率低，看成术后肿胀恐惧出血副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来高额费用抗凝益处极难直接感知对DVT后果预计不足高估了术后早期活动或物理预防效果国内没有指导标准国内未广泛开展DVT预防原因骨科大手术DVT预防专家讲座第12页骨科大手术后DVT发生率

1996年Nevelsteen未采取预防办法DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％

1996～年Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%骨科大手术DVT预防专家讲座第13页骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术DVT预防专家讲座第14页骨科大手术后DVT发生率

（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率） 低分子肝素预防组11.8%(8/68) 未预防组30.8%(16/52) 两组术后下肢DVT发生率有显著差异(P＜0.05)余楠生等报道（~） 髋关节置换术后20.6%(83/402) 膝关节置换术后58.2%(109/187)骨科大手术DVT预防专家讲座第15页75％～80％20％～25％外伤和骨科手术后DVT发生率脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术骨科大手术DVT预防专家讲座第16页血栓形成后果

少数自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊疗和处理

DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量少数 并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡骨科大手术DVT预防专家讲座第17页DVT及PE

危险原因原发性继发性骨科大手术DVT预防专家讲座第18页原发性危险原因抗凝血酶缺乏活化蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）(中国人低)先天性异常纤维蛋白原血症血栓调整蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体骨科大手术DVT预防专家讲座第19页纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶0A突变蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏原发性危险原因骨科大手术DVT预防专家讲座第20页既往DVT严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（30%～60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全继发性危险原因骨科大手术DVT预防专家讲座第21页吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%～75%脊髓损伤50%～100%继发性危险原因骨科大手术DVT预防专家讲座第22页

制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超出12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病继发性危险原因骨科大手术DVT预防专家讲座第23页

低风险患者极高风险患者中度风险患者＜40岁较小手术（30min以内）无其它危险原因有危险原因较小手术40～60岁，无危险原因非大手术＜40岁，无危险原因大手术＞60岁，既往有VTE病史大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤高风险患者＞60岁或有危险原因非大手术40～60岁之间，有危险原因（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）大手术骨科大手术均为高风险以上依据风险程度将患者分类骨科大手术DVT预防专家讲座第24页DVT

诊断骨科大手术DVT预防专家讲座第25页只有10％～17％

DVT有显著临床症状

无声杀手骨科大手术DVT预防专家讲座第26页病死率高达9％～50％6/7病人在几分钟到几小时内快速死亡最严重是PE骨科大手术DVT预防专家讲座第27页有症状和体征DVT临床特点骨科大手术DVT预防专家讲座第28页

多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长久卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发烧、脉快

有症状和体征DVT临床特点骨科大手术DVT预防专家讲座第29页

血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体或全肢体肿胀皮肤青紫色、皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器显著水肿小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+有症状和体征DVT

临床特点骨科大手术DVT预防专家讲座第30页Homans征

患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变静脉，小腿肌肉深部疼痛骨科大手术DVT预防专家讲座第31页肿胀骨科大手术DVT预防专家讲座第32页后期血栓吸收机化遗留静脉机能不全浅静脉曲张色素从容溃疡，肿胀DVT形成后综合征DVT形成后血栓脱落 肺栓塞骨科大手术DVT预防专家讲座第33页溃疡骨科大手术DVT预防专家讲座第34页DVT分类

周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有骨科大手术DVT预防专家讲座第35页深静脉血栓诊疗

加压超声成像(compressionultrasonography)静脉造影(venography)

阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)血浆D-二聚体测定骨科大手术DVT预防专家讲座第36页加压超声成像敏感性>90％阳性预测值>90％无创首选骨科大手术DVT预防专家讲座第37页正常胫后静脉超声图像骨科大手术DVT预防专家讲座第38页

一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常栓塞胫后静脉超声图像骨科大手术DVT预防专家讲座第39页静脉造影确定诊疗有创检验费用高骨科大手术DVT预防专家讲座第40页阻抗体积描记测定

操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量改变袖带放气下肢容量快速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状敏感性差阳性率低对有症状近端DVT敏感性和特异性较高骨科大手术DVT预防专家讲座第41页血浆D-二聚体测定

对于DVT诊疗或判别诊疗价值不大可用于术前DVT高危病人筛查骨科大手术DVT预防专家讲座第42页PTE诊疗方法胸部X线片血气分析心电图放射性核素肺扫描检验螺旋CT肺动脉造影肺血管造影骨科大手术DVT预防专家讲座第43页DVT

预防

骨科大手术DVT预防专家讲座第44页预防

找出预测术后DVT遗传、临床和生化特征依据危险原因对病人分层针对性地预防高危病人

下肢大型骨科手术行一级预防

骨科大手术DVT预防专家讲座第45页骨科大手术DVT预防方法普通预防机械预防药品预防骨科大手术DVT预防专家讲座第46页普通预防办法对于长久卧床病人，术前勉励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检验下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围操作应轻巧，防止内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，降低局部压迫防止术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流勉励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发觉问题及时处理骨科大手术DVT预防专家讲座第47页机械预防方法弹力袜(elasticstocking，ES)间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率骨科大手术DVT预防专家讲座第48页弹力袜(ES)从踝部到腹股沟压力逐层递减 可显著降低静脉瓣后淤滞血液安全，简便，无创可与其它预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌病人特点骨科大手术DVT预防专家讲座第49页大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式骨科大手术DVT预防专家讲座第50页

T.E.D.梯度压力弹力袜明确压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%预防血管过分扩张造成血管壁损坏降低深静脉血栓发病率血流减慢高凝状态血管壁损坏骨科大手术DVT预防专家讲座第51页间歇气压装置(IPC)有DVT高危原因无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证骨科大手术DVT预防专家讲座第52页腿套尺寸不适当腿部有开放伤口加压后轻易引发伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)骨科大手术DVT预防专家讲座第53页间歇气压装置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%促进前列腺素释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度防止血管过分扩张降低血管壁损坏。血流减慢高凝状态血管壁损坏骨科大手术DVT预防专家讲座第54页使用前除外已发生DVT依据病人体形和体质选择最正确尺寸腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须连续使用，需要清洁时才可取下但不能超出30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)骨科大手术DVT预防专家讲座第55页

低分子肝素

戊聚糖钠（葛兰素今年将上市）维生素K拮抗剂华法令药品预防方法骨科大手术DVT预防专家讲座第56页低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用监测PT骨科大手术DVT预防专家讲座第57页戊聚糖钠

(fondaparinux)有效安全方便国外已应用国内还未上市骨科大手术DVT预防专家讲座第58页华法令

(Warfarin)口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超出3.01%～5％病人发生出血对其它药品使用有影响骨科大手术DVT预防专家讲座第59页关节置换术后DVT预防提议

骨科大手术DVT预防专家讲座第60页关节置换术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下LMWH（或术后4～6h常规剂量二分之一，次日常规剂量）或术后开始调整剂量华法令治疗

目标INR(internationalnormalizedratio)

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6～8小时应用骨科大手术DVT预防专家讲座第61页

使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助办法不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用不勉励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器

关节置换术后DVT预防骨科大手术DVT预防专家讲座第62页髋部骨折术后DVT预防提议骨科大手术DVT预防专家讲座第63页髋部骨折术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下注射LMWH（或术后4～6h常规剂量二分之一，次日常规剂量）或术后开始调整剂量华法令治疗

目标INR

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠术后6～8小时应用骨科大手术DVT预防专家讲座第64页ES（弹力袜）或IPC（间隙气压装置）可联合LMWH，不单独使用 因为顾虑出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始预防办法提议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药品抗凝，应尽可能防止硬膜外麻醉髋部骨折术后DVT预防骨科大手术DVT预防专家讲座第65页药品预防开始时间与剂量方案以LMWH为例首剂术前12h及术后12h给天天一次剂量依体重调整治疗最少7～10天整个危险期应预防性用药骨科大手术DVT预防专家讲座第66页0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50术后第4天起术前至术后3天体重（kg)天天一次皮下注射剂量LMWH剂量调整表骨科大手术DVT预防专家讲座第