医院护理文书书写实施细则

市第一人民医院统一表格式护理文书书写实施细则一制定依据（一）《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）（二）《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）（三）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发【2010】125号）（四）《市卫生局关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知》（自卫发【2010】105号）二简化护理文件书写的原则1.以责任、安全为底线2.科学合理设计表格：以填写文字、数字、符号、字母为主。3.根据医嘱、病情、护理常规、护理级别记录4.医护记录互补、统一三书写要求护理文书是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单。护理文书书写基本要求是：（一）文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）应当使用黑色签字笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（三）应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同行改错可不签名和时间；在错字上面改错，修改人应签名并注明修改时间；上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改，签名，并注明修改人职称或职务、修改时间。修改的内容写在错字右上方，修改者的签名写在原书写人的前面或下一行。（五）护理记录的内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，并由相应护理人员签名。实习护理人员、试用期护理人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历,并由带教老师签名。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字(除体温单40-42℃之间的数字填写外)书写日期和时间，采用24小时制记录。四、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用黑色签字笔书写；数字除特殊说明外（指体温单40-42℃之间的数字），均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号，均使用正楷字体书写。年龄应写岁/月/天。（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：（1）年月日均要写的有两种情况：住院日期首页第1日及跨年度第1日（书写格式为：2010－03－26）。（2）每页体温表的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），（3）其余只填写日期（日期写2位）。2、住院天数：自入院当日开始计数，逐日填写直至出院（出院的当天体温单上要写住院天数）。3、手术后天数：自手术次日开始计数，逐日填写连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，在第2次手术后第1天栏内将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以后只填写第2次手术天数。如：病人在第1次手术后4天进行第2次手术，应在第2次手术后次日栏内填写1/4，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天；如病人在第2次手术后2天进行第3次手术，应在第3次手术后次日栏内填写1/2，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1、体温（1）40℃－42℃之间的记录内容：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，如入院于十九时四十分。除手术不写具体时间外，均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入接收科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。新入病人需急诊手术或转他科治疗时应在体温单上按时间先后填写，但遇到跨日得情况，“手术”和转入直接写在入院于XX时XX分的下面。（2）体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。我市统一用腋温标识。腋温发热的标准：高于37.2即为发热（其中低热37.2-38℃，中热38.1-39℃，高热39.1-40℃，超高热40℃以上）。（3）每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）测量体温的频次①新入院病人每日至少测量3次体温（具体时间8：00，12:00，16:00），连续3日正常者改为每日测量2次体温(12:00、16:00)。②病危病重病人、手术后病人每日测量4次体温(08:00、12:00、16:00、20:00)；术前一日病人测量4次体温(12:00、16:00、20:00、24.00)；发热病人每日测量6次体温（体温39℃以下可不监测04:00体温），连续3日正常者改为每日测量2次体温。③一般病人每日测量2次体温，每次测试体温可提前1小时并及时绘制。（5）入院时病人体温在40℃以上时，先写入院时间（红色笔），再在相应栏内画蓝叉“×”（即蓝盖红），并于相邻的温度相连。（6）物理降温半小时后，测量的温度以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，下次测量的温度应与降温前的温度相连（升温与降温表示相同）。若体温无改变，在原体温符号外划一红圈“○”（即红圈包蓝叉）；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上；药物降温后的温度不绘制在体温单上，应记录于护理记录单上，使用冰毯、冰帽持续物理降温者测量的体温的绘制与腋温的绘制相同，但应在护理记录中说明“持续冰毯、冰帽物理降温”。（7）体温超过最高极限在相应时间栏内极限处用黑色笔填上实测数；体温不升时，将“不升”二字纵行写在35℃横线以下5小格内（用黑色签字笔写），前后不连接。2、脉搏（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏（脉速）摸不清时，应监测心率，心率以红圈“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌时在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行填满。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”即“脉搏包体温”。（3）使用心脏起搏器的病人，心率应以红“eq\o\ac(○,H)”表示，相邻两次心率用红线相连。3、呼吸（1）用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。中途有外出等情况未测量的情况，间断以后的呼吸次数仍然应记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以黑笔eq\o\ac(○,R)表示在脉搏50-60次之间，次数记录在呼吸栏内。4、体温、脉搏超过体温单上的最高极限或最低极限则在相应时间栏内极限处用红色笔填上实测数据，并与前后相邻符号相连。5、病人外出、请假，原则上回病房后应补测，如不能补测或拒测者，则在脉搏50次横线下用黑色笔纵向书写，体温、脉搏前后不连线。6、病人回家自测T、P、R，记录于护理记录单上，并注明回家自测。不画在体温表上。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。包括以及QD、BID测量的数据。1、血压。（1）记录频次：分上、下午两栏，新入院患者当日应当测量血压并记录，入院后每周测量一次周血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，qd、bid测血压记录在体温单上。下肢（2）记录方式：收缩压/舒张压“130/80”，如为下肢血压应当标注为“130/80”，病人外出、拒测在血压相应时间栏内标注“外出”、“拒测”。下肢（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。2、入量，包括输入量和饮入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时的应注明“XXh:ml”（2）单位：毫升（ml）。3、出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时的应注明“XXh:ml,导尿病人用“C”表示。（2）单位：毫升（ml）。（3）00:00以后入院病人总结的出入量不填写在体温单上，记录在护理记录中。4、大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，写“有”或“无”人工肛门表示有两种情况：一种情况是入院时已有人工肛门或住院后在体温单的第一日已有人工肛门，此种情况将“☆”符号填写在大便楣栏中，在大便空格栏写“有或无”；另一种情况是在体温单的第2天至第7天患者进行了造瘘建立了人工肛门，直接在建立人工肛门后当天的大便空格栏用“☆”+“有或无”符号表示，以后直接填写“有或无”。人工肛门建立的当天在建立之前有1次大便用“1+☆”，有2次大便用“2+☆”，以此类推。（3）单位：次/日。5、体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”、“平车”。（3）单位：公斤（kg）。6、身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。不能测量身高的测睡高或询问病人或家属。（2）单位：厘米（cm）。7、空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录药物过敏、管路引流液量等。药物过敏：青霉素皮试（+）、链霉素皮试（＋）、（其中“＋”用红笔填写），写在皮试的当天，入院时询问的病人过敏史写XX药物过敏(写在入院的当天)。写清引流液名称及量，单位写在楣栏，空格栏填写数据，表示方法：腹腔引流液：100；胸腔引流液/胃液：250/100。五、医嘱单（一）长期医嘱单。包括楣栏，医嘱开始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名，医嘱停止日期和时间、医师签名、执行护士签名，页码。其中，由医师填写开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单。包括楣栏，医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名，执行医嘱日期、时间、执行者签名，页码。其中，由医师填写日期和时间、医嘱内容并签名；由执行临时医嘱的护士填写日期和时间并签名。五、护理记录单（一）适用范围1、病重、病危、手术患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、医嘱需监测相关数据的患者。4、入院首次、出院记录5、特殊治疗、特殊用药、特殊检查（二）眉栏部分姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、入院日期。（三）填写内容1、意识。根据患者实际意识状态选择填写编号：①清醒、②嗜睡、③昏睡、④浅昏迷、⑤中昏迷、⑥深昏迷、⑦意识模糊、⑧谵妄状态、⑨全麻未醒、⑩睁眼昏迷。2、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内入测得数值，不需要填写数据单位。3、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。记录带呼吸机病人的呼吸时，应在开始使用呼吸机的相应时间栏的“呼吸”次数上写上“辅助”两字。停用呼吸机时，在相应时间栏记录中描述。5、血压。单位为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏目内填入测得数值，不需要填写数据单位。6、血糖、血氧饱和度。根据实际填写数值。7、吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位。首次给氧和改变吸氧方式应记录吸氧方式（如鼻导管、面罩等），表示方式（如“2/鼻导”、“4/面罩”）。未改变吸氧方式者只需记录流量，特殊吸氧（酒精湿化）应在护理记录上记录。停止吸氧要记录。8、出入量。1）入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注及肌内注射的各种药物、口服的各种食物、药物及饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。特殊情况的说明：2）出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。3）出入量记录：遵医嘱准确记录出入量，有12小时小结量和24小时总结量。（1）记出入量时，药品应写全称，一个药品只能占一行。粉剂药品必须写清楚具体剂量，并应写在名称栏内，如：先锋霉素V3g；水剂药品应写明毫升量、实用量、途径（iv、ivgtt、im、鼻饲等）。一组液体多种药物时只在每组的第一行写途径。（2）因病人病情需要，遵医嘱停止某组未输完的液体，将余液在相应时间“实入栏”内记录XX组液体，以“-XX”毫升，并在“病情观察及措施”栏内注明原因。（3）手术病人术中输液量、输血、出血量应由手术室护士写在项目栏内。

从门诊直接进入手术室的病人，其体温单及首次护理记录应由手术室护士填写。（4）记出入量时大便只写次数，异常大便应在病情观察及护理措施栏中描述。（5）19:00小结12小时出入量，07:00总结24小时出入量，如遇小结（19:00）未完全输入的液体应一并总结，但需在“病情观察及措施”栏内注明“XX组余液XXml继续输入。如遇总结（7:00）未完全输入的液体需在总结前减去相应的余液再总结，总结后在下一行的”项目栏“写XX组余液，在”实入”栏写上相应的液体量。小结或总结要写时间并签名。如19:00、07:00写有护理记录，可在相应栏内总结出入量，不足24小时的出入量按实际时间总结。19:00“XX小时小结”和07:00“XX小时总结”只写一排在项目栏，输入、饮入在途径栏的同一排内重叠写，输入在上面，饮入在下面。19:00、07:00正在手术的病人由手术室护士负责总结出入量。9、皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写编号，如①完好、②压疮、③出血点、④破损、⑤水肿、⑥其他等。②-⑥需在记录栏内记录具体部位、大小、程度、分期等等10、基础护理。填写实施的护理项目编号，如护理项目：①面部清洁②梳头③更衣④口腔护理⑤会阴护理⑥足部护理⑦协助翻身⑧协助床上移动⑨指/趾甲护理⑩协助床上使用便器eq\o\ac(○,11)静脉置管护理eq\o\ac(○,12)尿管护理eq\o\ac(○,13)引流管护理eq\o\ac(○,14)呼吸训练eq\o\ac(○,15)雾化吸入eq\o\ac(○,16)震动排痰eq\o\ac(○,17)灌肠eq\o\ac(○,18)鼻饲eq\o\ac(○,19)导尿eq\o\ac(○,20)洗头eq\o\ac(○,21)擦浴eq\o\ac(○,22)冷疗eq\o\ac(○,23)红外线治疗eq\o\ac(○,24)其他11、护理指导：①入院指导②饮食指导③药物指导④检查指导⑤心理指导⑥排便指导⑦术前指导⑧术后指导⑨活动及健康指导⑩出院指导eq\o\ac(○,11)跌倒预防eq\o\ac(○,12)坠床预防12、病情观察及措施记录要求：（1）病危病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病重患者每日记录不少于4次（上午、下午、上夜、下夜各一次），病情有变化时随时记录。（2）大手术及新开展的手术后连续记录3天，中手术后连续记录2天，每天记录4次（上午、下午、上夜、下夜），小手术当天白班、上夜各记录1次，有病情变化随时记录。手术后返回病房时重点记录病人返回病房的时间及返回时的情况，包括意识、生命体征、引流管、伤口敷料等。（3）新入院病人应进行护理评估，常规填写意识、T、P、R、BP、皮肤情况、基础护理、健康教育栏，如有护理阳性体征或存在安全隐患等，也应有记录，记录应在当班内完成。护理阳性体征如：压疮、皮损、引流管、运动障碍、意识障碍或存在安全隐患等应记录。记录应在当班内完成。其他情况根据医嘱和病情记录。（4）病程护理记录：按照《综合医院分级护理指导原则》进行观察，病情变化随时记录，记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。包括住院过程中病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施有记录，记录内容与医嘱、病情一致。抢救记录：抢救危重患者应及时记录，若未及时记录应在6小时内据实补记录，并加以注明。（5）输血记录输血1次常规做3次记录（特殊情况除外），包括输血时、中、后，有特殊情况随时记录。输血时应写明具体输入时间、血型、品种、规格、输血速度等，输血者和查对者同时在护理记录上签名。并将血袋上“条码卡”撕下贴在配血检验报告单上；取血者需在配血检验单上签名。举例如下：输血时记录：体温、脉搏、呼吸、血压，于×时经两人查对无误输入“血型”品种规格，输血速度为×滴/分。记录两人签名。输血中记录：经观察15分钟无反应，输血速度调为×滴/分。输血后记录：于×时输血完毕，无不良反应。出院记录：记录出院时间，填写出院指导以及疾病健康教育的代码，特殊交代的内容需要注明（6）出院记录：记录出院时间，填写出院指导以及疾病健康教育的代码，特殊交代的内容需要注明（7）转科记录：一般病人简写。危重病人详细写。13其他情况记录：（1）因病人原因未执行医嘱时应做好记录。（2）病情变化、特殊治疗（如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂等）、特殊检查（侵入性）、特殊用药(化疗、高危性)、护理措施有记录，记录内容与医嘱、病情一致。（3）医师执行的操作如胸穿、腰穿、拔除各种管道等不记录操作过程，但应常规观察，有异常随时记录。若特殊治疗、检查及手术等因故未执行时，应在护理记录上及时写明原因（4）接到危急值报告应及时告知医生，遵照医嘱处理并做好记录。（5）危重病人外出检：应评估风险并记录，根据评估的情况做好相应的防范措施，有病情变化及时配合抢救，并记录。

14、执业护士书写护理记录，顶格书写，在记录的最后行签字，只有监测数据，无病情观察及措施记录时，应在同一行签字。实习生或未取得护士执业资格的护理人员书写的护理记录应由执业护士审签名，格式：执业护士签名/学生签名。六、手术清点记录（一）表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，数字清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品。（二）术中巡回护士或器械护士需替换时，交接双方应分别在签名处签全名及交接时间。（三）手术所用无菌包的包外指示胶带粘贴在背面的手术包灭菌标识粘贴栏内。（四）植入物除缝线外植入体内的物品均叫植入物，其合格证粘贴在背面的体内植入物条形码粘贴栏内。（五）手术过程中添加的器械应记录品名和数量，包括厂家带入的手术器械。清点器械时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应当及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在护理记录单上说明，并逐级上报。七、新生儿体温单（一）适用范围主要用于记录母婴同室的新生儿的生命体征及有关情况。（二）新生体温单项目分为楣栏、一般项目栏、体温绘制栏、特殊项目栏等。填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：母亲姓名、婴儿性别、科别、床号、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、出生天数、时间等。1）日期：日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日，其余只填写日期。2）出生天数：自出生当日开始计数，直至出院。4、体温描记栏：包括体温、体重及呼吸记录区。1）体温：40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者出生、转入、手术、出院、死亡等，如出生于十九时四十分。体温符号、体温不升、物理降温等描记与一般常用“体温表”相同。2）呼吸：用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。3）体重：以红点“●”表示，每小格为50克，相邻的体重以红直线相连。5、特殊项目栏包括：大便、小便等需观察和记录的内容。大、小便均用蓝色笔填写“有”或“无”。八、产科护理记录（一）适用范围1、病重、病危的孕产妇。2、病情发生变化、需要监护的孕产妇。3、医属需监测相关数据的孕产妇。（二）眉栏部分姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、入院日期。（三）填写内容1、与临床内、外、妇、儿科通用《护理记录单》相同的项目内容，填写要求与《护理记录单》相同。2、产科情况填写内容1）胎心音：单位为次/分，直接在“胎心音”栏内填写测得数