内科学教学课件：第六十五章 运动系统慢性损伤

第六十五章运动系统慢性损伤

(chronicdamageoflocomotorsystem)CONTENT概论1软组织的慢性损伤2骨的慢性损伤3软骨的慢性损伤4其他5概论

IntroductionSectionⅠ运动系统慢性损伤运动系统：骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及毗邻的血管神经等慢性损伤：反复机械运动导致损害，引起临床症状与体征分类：骨、软骨、软组织、周围神经损伤Etiology局部组织反复被使用全身疾病导致局部组织痉挛环境温度变化引起血管痉挛，局部循环障碍，代谢产物积聚长期、反复、持续同一个姿势姿势不正确，局部应力集中生长发育异常，应力分布不均急性损伤后无规律康复训练Manifestation慢性疼痛无外伤史压痛点、肿物一般无急性炎症表现过度活动史，职业史Treatment纠正不良姿势理疗按摩NSAIDs局部封闭治疗手术慢性软组织损伤

ChronicdamageofsofttissueSectionⅡ1腰腿痛2颈肩痛Content3棘上、棘间韧带损伤腰腿痛（Backandlegpain）下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状脊椎腰段：生理前凸脊柱骶段：生理后凸直立活动时，应力集中在腰骶段（相反弯曲交接处）易发生急、慢性损伤及退行性病变解剖生理脊柱间连接：椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带脊柱周围肌肉：骶棘肌、腰背肌、腹肌以上任一结构病损，会影响脊柱稳定及平衡而产生临床症状解剖生理上软骨终板下软骨终板髓核纤维环软骨终板、髓核无血管神经结构，损伤后难以自行修复解剖生理270150210解剖生理解剖生理脊髓终于L1椎管水平形成马尾神经腰神经向下、后、外经神经根管出椎间孔腰椎椎管狭窄、小关节退变增生

神经根管及椎间孔狭窄

刺激、压迫马尾神经解剖生理前纵韧带椎体前2/3椎间盘前2/3后纵韧带椎体后1/3椎间盘后1/3椎弓黄韧带棘间韧带前柱中柱后柱脊柱三柱理论后方韧带复合体（posteriorligamentouscomplex,PLC）包括小关节囊、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带病因和分类PPT模板下载：/moban/

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损伤：腰椎间盘突出、腰椎滑脱、椎体骨折、腰扭伤1炎症：结核、筋膜炎、椎间隙感染、强直性脊柱炎2退变：腰椎关节炎、骨质疏松症、腰椎管狭窄症3发育及姿势异常：脊柱侧弯、脊柱裂4肿瘤：骨转移瘤、脊索瘤、脊髓及神经根肿瘤5疼痛性质及压痛点局部疼痛：病变本身或继发性肌痉挛所致。部位较局限，固定压痛点，如腰肌筋膜炎。

牵涉痛：腰骶椎、内脏病变时，刺激传递到中枢，使同一个节段神经元兴奋，在相应皮肤支配区出现感觉异常。疼痛部位较模糊。放射痛：神经根受到损害的特征性改变，疼痛沿受损神经向末梢放射，有典型的神经损伤的定位体征，病史较长出现肌萎缩。疼痛性质及压痛点表浅组织疾患（棘上韧带、臀肌、腰背肌、腰骶韧带等）：常有特定部位深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）：深压痛及叩击痛、部位不明确治疗非手术治疗卧床休息，减少弯腰，佩戴腰围

腰背肌锻炼：增加腰椎稳定性、延缓退行性变。牵引、理疗、推拿、按摩NSAIDs手术治疗：如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症，保守治疗无效

颈肩痛（neck-shoulderpain）颈肩痛是颈肩部的疼痛引起该部位疼痛的疾病较多解剖生理脊椎颈段：7个颈椎+6个椎间盘第1颈椎（寰椎）：前弓、后弓、侧块第2颈椎（枢椎）：齿状突，寰齿关节C1~C7：横突孔，椎动脉通过BCAD解剖生理椎间盘钩椎关节神经根椎动脉韧带解剖生理颈椎后纵韧带后纵韧带骨化（OPLL）椎动脉项韧带：颈椎的棘上韧带解剖生理颈椎的活动范围：全脊柱中最大头的屈伸：寰枕关节头的旋转：寰枢关节颈部屈伸：下颈段任一节段活动受限

相邻节段应力明显增加

关节、椎间盘、韧带退变解剖生理下颈段脊髓的颈膨大最明显颈丛：C1-C4前支组成，颈后丛：C1-C4后支组成，C2后支发出枕大神经臂丛：C5-T1前支组成颈部交感神经受刺激：多器官、多系统症状和体征（一）颈椎病（CervicalSpondylosis）

是指因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。Definition颈椎间盘退行性变：最基本的原因损伤：急慢性损伤，加重原有退变的损伤颈椎先天性椎管狭窄：轻度退行性变也可以出现压迫症状

Etiology椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛脊柱不稳椎体关节突关节钩椎关节韧带神经、脊髓、血管受刺激或压迫颈椎间盘退行性变变性增生钙化

Classification颈椎病脊髓型神经根型交感神经型椎动脉型神经根型颈椎病CervicalSpondylopathyofNerveRootType颈椎间盘向侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生肥大，压迫神经根发病率最高开始多为颈肩痛，加重后向上肢放射麻木、痛觉过敏上肢无力，精细动作不灵活姿势不当可诱发疼痛神经根型颈椎病C8C7神经根型颈椎病颈部肌肉紧张、活动受限相应节段压迫引起的皮肤区域浅感觉减弱单侧上肢肌力下降，肢体萎缩臂丛牵拉试验（EatonTest）阳性压头试验（SpurlingSign）阳性X-Ray:生理前凸消失，椎间隙变窄，增生，椎间孔狭窄CT、MR：椎间盘突出，神经压迫脊髓型颈椎病CervicalSpondylosisMyelopathy颈椎退变结构压迫脊髓10%-15%四肢无力、肢体僵硬、踩棉花感。触觉障碍、胸部束带感精细动作笨拙（用筷子、写字）持物无力后期出现大小便功能障碍脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病出现感觉障碍平面肌张力增高、肌力减退四肢腱反射活跃、亢进腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱、消失HoffmannSign、BabinskiSign、髌踝阵挛阳性脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病SympatheticCervicalSpondylosis交感神经末梢受刺激,查体有明确神经定位体征发病机制不清交感神经兴奋症状（多数表现）：头痛、头晕、恶心呕吐、视力下降、心动过速、心律不齐、血压升高交感神经抑制症状（少数表现）：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降、胃肠胀气MR：脊髓、神经结构压迫多不明显椎动脉型颈椎病CervicalSpondylosisofVertebralArteryType椎动脉受压迫或刺激致椎基底动脉供血不足偏头痛、耳鸣、听力下降、视力障碍、发音不清、眩晕自主神经症状：心慌、心悸、心律失常查体：无神经定位椎动脉造影。

Diagnosis颈椎病中年以上病人病史、症状、体征、神经系统检查与心脏、五官、神经系统疾病鉴别辅助检查：X线（正侧位、双斜位、过伸过

屈位）、CT、MR、神经肌电图

DifferentialDiagnosis脊髓型颈椎病肌萎缩侧索硬化症

肌无力改变、无感觉障碍、手内在肌萎缩，由远端向近端发展。脊髓空洞症

青壮年发病，感觉分离现象（痛温觉消失、触觉及深感觉存在），无疼痛，MR脊髓异常信号DifferentialDiagnosis神经根型颈椎病胸廓出口综合症：臂丛神经肘管综合症：尺神经（肘部）腕管综合征：正中神经尺管综合症：尺神经（腕部）局部骨性和纤维卡压

DifferentialDiagnosis椎动脉型颈椎病Miniere综合症眼肌疾患脑供血不足椎动脉造影鉴别交感型颈椎病心脑血管疾病

Treatment神经根型、椎动脉型、交感型常用牵引理疗功能锻炼NSAIDs肌松药非手术治疗Treatment保守治疗半年无效根性疼痛剧烈，保守治疗无效肌肉无力、萎缩保守治疗4-6周后仍有发展趋势脊髓型颈椎病手术治疗（二）颈项部肌膜纤维织炎多种因素导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍，组织渗出，水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症Definition

Etiology急性损伤：未经及时治疗，转化为慢性创伤性炎症慢性劳损：长期低头伏案工作，肩部持续负重颈椎结构异常：颈椎生理弯曲异常，椎体不稳，机体维持平衡致肌肉长期处于紧张状态环境因素：寒冷、潮湿心理因素：抑郁症、强迫症、焦虑其他：风湿病

Manifestation颈项肩背部的慢性疼痛局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限寒冷潮湿、过度劳累、精神紧张加重症状

明显痛点痛性结节无神经受损表现Diagnosis颈项部肌膜纤维织炎ESR快，ASO（+）风湿性活动Xray、CT、MR无阳性发现风寒潮湿环境慢性劳损病史+症状+体征

DifferentialDiagnosis颈椎退行性病变颈椎间盘突出症肩周炎

Treatment非手术治疗为主理疗按摩NSAIDs局部封闭治疗病因治疗（保暖、改善姿势）棘上、棘间韧带损伤

解剖生理枕骨隆突-L5棘突颈段宽而厚：项韧带胸段纤细：易损伤腰段增宽棘上韧带棘间韧带棘突之间三层纤维交叉排列易产生慢性劳损L5/S1最易损伤防止脊柱过度前屈Etiology长期伏案工作脊柱不稳定:韧带紧张损伤导致炎症介质刺激腰神经后支，引起腰痛Manifestation损伤处压痛无红肿棘上韧带在棘突上滑动多无明确外伤史腰痛长期不愈，弯腰时明显向骶部和臀部放射，不超过膝关节SymptomSign

超声和磁共振可以证实棘间韧带损伤Auxiliaryexamination

Treatment非手术治疗腰围外固定避免弯腰封闭理疗筋膜条带修补术骨的慢性损伤ChronicdamageofboneSectionⅢ一、疲劳骨折(FATIGUEFRACTURE)多发足部（80%），又称应力骨折（stressfracture）、行军骨折好发于第二跖骨干、肋骨、第3、4跖骨，腓骨远端、胫骨近端、股骨远端病因：慢性损伤是基本病因，长期训练、骨质疏松、慢性支气管炎等都是引起疲劳骨折的原因

临床表现(Manifestation)

损伤部位疼痛逐渐加重局部压痛、骨性隆起，无反常活动X线1-2周内无异常，3-4周后可见骨折线早期诊断方法：放射性核素骨显像

治疗(Treatment)一般无明显移位，只需局部牢固外固定6-8周（石膏固定）正确的康复功能锻炼积极治疗原发疾病、基础疾病二、月骨缺血性坏死Kienbock病，好发20-30岁青年人月骨位于近排腕骨中心，活动大，稳定性差。腕部活动频繁的长期手工活动的工人，导致月骨缺血坏死

临床表现(Manifestation)起病缓慢，腕关节胀痛，乏力，活动疼痛加重，休息缓解腕背轻度肿胀，局部压痛，叩击痛阳性，背伸受限明显X线早期无异常，几个月后月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则，骨中心囊状吸收，周围腕骨骨质疏松早期诊断：放射性核素骨显像

治疗(Treatment)早期固定：腕关节背伸20-30°，一年手术：月骨已完全坏死、变形者行月骨切除，人工假体植入。如果桡腕关节骨关节炎严重，行桡腕关节融合术。软骨的慢性损伤ChronicdamageofcartilageSectionⅣ1髌骨软骨软化症2胫骨结节骨软骨病31股骨头骨软骨病Content

髌骨软骨软化症（ChondromalaciaPatelac）系髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎。EtiologyPPT模板下载：/moban/

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先天性因素：髌骨不稳定，应力过于集中1膝关节长期、用力、快速屈伸，增加关节面摩擦2关节液成分异常3

Manifestation运动员多见，膝关节疼痛（髌骨下、膝前痛）髌骨边缘压痛：推动髌骨活动时可有摩擦感伴疼痛X-RAY：骨质增生，髌股关节面不平滑，间隙狭窄放射性核素骨显像：早期诊断

Treatment休息，股四头肌锻炼，增加膝关节稳定性疼痛加剧时冰敷，禁止推拿按摩，48小时后热敷+理疗透明质酸钠：增加关节液粘稠性和润滑功能封闭可缓解症状，但不利于软骨修复手术胫骨结节骨软骨病胫骨结节是髌韧带附着点，16岁胫骨结节骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁胫骨结节与胫骨上端骨融为一体，18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死。此病又称Osgood-Schlatter病。病因：男性青少年剧烈运动，股四头肌的反复牵拉，导致尚未骨化的胫骨结节骨骺不同程度撕裂。临床表现与治疗多见12-14岁好动男孩，多为单侧，近期剧烈运动，局部疼痛和肿块，活动时疼痛加重。X线显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀。18岁前减少剧烈运动，理疗，短期制动。18岁多可自愈。股骨头骨软骨病(Legg-Calve-Perthes)青少年股骨头骨骺缺血性坏死股骨头骨骺的骨化中心：

1岁出现,18，19岁融合慢性损伤，骨骺血管闭塞，缺血性坏死（4-9岁血供最差）病理分期：缺血期，血供重建期，愈合期，畸形残存期

Manifestation3-10岁好发，男多见，单发髋部疼痛，少数出现膝关节上方牵涉痛ThomasSign（+）跛行，肌萎缩，内收肌痉挛，活动受限X-Ray：股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，关节脱位

Treatment预防股骨头的变形非手术治疗，支架固定（外展内旋）手术：截骨，血管植入（难以完全回复股骨头形态）早期诊断是预防病残的关键！！！！！

其他Section

VCONTENT滑囊炎1狭窄性腱鞘炎2腱鞘囊肿3肱骨外上髁炎4粘连性肩关节囊炎5滑囊炎（Bursitis）滑囊：位于摩擦频繁或压力较大的缓冲结构。内有少量滑液。恒定滑囊：每人都有，髌前滑囊，肩峰下滑囊，大粗隆滑囊，鹰嘴滑囊等继发性滑囊：脊柱后凸畸形的棘突表面，内固定物尾端，局部摩擦形成的滑囊

Etiology骨性突出部位，由于长期，反复，集中，大力的摩擦和压迫创伤性、化脓性、结核性、风湿性、痛风及化学性滑囊炎矿工肘，女仆膝，坐骨结节滑囊炎，趾滑囊炎

Manifestation无明显诱因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形的软组织肿物缓慢增大并压痛关节部分功能障碍晚期出现关节部位肌肉萎缩

Treatment避免继续摩擦和压迫，制动，理疗穿刺抽液，注入泼尼松龙，加压包扎反复发作，经久不愈，疼痛严重患者，行滑囊切除术。

狭窄性腱鞘炎NarrowTenosynovitis腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变

骨-纤维通道手与腕部狭窄性腱鞘炎：最常见好发人群过度活动过度摩擦出血骨性隆起肌腱拐角肌腱和腱鞘之间摩擦力增大渗出水肿增生粘连肥厚骨-纤维通道狭窄病理过程指屈肌狭窄性腱鞘炎：弹响指、弹响拇（中指，环指最常见）

水肿的肌腱被坚韧的环状韧带压成葫芦状，屈伸手指时，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，产生弹拨动作和响声。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（桡骨茎突表面压痛）

握拳尺偏试验Finkelsteintest

Manifestation保守治疗：制动，理疗，局部封闭（注射至腱鞘邻近的骨膜）手术治疗：腱鞘切开减压术Treatment

腱鞘囊肿Ganglion发生在小关节处的滑液囊疝+发生在肌腱的腱鞘囊肿大关节的滑液囊疝：腘窝囊肿（Baker囊肿）慢性损伤致滑膜腔内滑液增多疝出，结缔组织粘液退行性病变

Manifestation女性和青少年多件，腕背部、桡侧腕屈肌肌腱、足背多见一般无疼痛感，表面光滑，不与皮肤、皮下软组织粘连Treatment非手术：挤压、抽吸+注入醋酸泼尼松龙+加压包扎（易复发）手术：切除部分腱鞘（腱鞘发生）

囊肿根部缝扎后切除+关节囊修复（关节囊滑液渗出）肱骨外上髁炎Lateralhumeralepicondylitis伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，网球肘（Tenniselbow）过度旋前旋后，握拳屈腕，伸腕反复用力活动腕部的职业：网球、羽毛球、乒乓球，家庭主妇等

Manifestation肘关节外侧疼痛，握拳、伸腕时