外科学教学课件：骨折概论

骨折概论

骨科的有关概念创伤（微创、修复重建、显微外科）、脊柱、关节、肿瘤；骨折是运动系统的严重损伤之一第六十一章骨折概论1.掌握骨折的概念、分类、临床表现、早期和晚期并发症。2.熟悉骨折愈合的过程和影响骨折愈合的因素。3.熟悉骨折的急救、骨折的治疗原则、复位标准及开放性骨折的处理方法。4.了解手法复位的基本要求，开放复位的适应证及常用外固定(皮牵引、骨牵引、石膏绷带及小夹板)的操作方法。骨折概论一、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

骨折的定义定义：骨的完整性和连续性中断。骨折的定义完整性破坏连续性中断

完整性破坏成因创伤性骨折直接暴力：骨折发生于暴力直接作用的部位间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折肌肉拉力（牵引暴力）：撕脱骨折肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着处骨质折断积累性劳损（疲劳性骨折）、：长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折病理性骨折骨骼疾病：病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、肿瘤），遭受轻微外力即断裂

直接暴力直接暴力间接暴力肌拉力积累性劳损病理性（骨骼疾病）骨肿瘤炎症（包括结核）病理性（脊柱肿瘤）结核结核骨折分类（一）骨折处皮肤或粘膜的完整性（是否与外界相通）闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通，如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。（二）骨折的程度和形态不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折完全骨折：横、斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷性、骨骺分离不全骨折

裂缝骨折不全骨折

青枝骨折完全骨折

横行骨折完全骨折

斜形骨折完全骨折

螺旋形骨折完全骨折

粉碎性骨折完全骨折

嵌插骨折完全骨折

压缩性骨折完全骨折

凹陷性骨折完全骨折

骨骺分离（三）骨折稳定程度分类稳定性骨折：骨折复位后经适当外固定不易发生再移位不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者稳定性骨折稳定性骨折稳定性骨折不稳定性骨折

不稳定性骨折

不稳定性骨折

骨折移位移位种类及相关因素：

移位种类成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，方向确定——顶角方向侧方移位：远侧骨折段移向侧方。方向——远段的移位方向缩短移位（重叠移位）分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离（强调：最严重的移位、后果：骨不连，原因：医源性、牵引过度）旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位影响移位的因素暴力的大小，作用方向及性质肌肉的牵拉力肢体远侧段的重量

搬运与治疗不当暴力肌肉牵拉肢体重量肢体远侧段的重量不当搬运，治疗衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴二.骨折的诊断

临床表现X线检查诊断依据外伤史：受伤时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴，伤口污染、自觉症状、功能障碍和处理经过等症状：疼痛、肿胀、功能障碍等；伤口流血（共性：创伤、炎症）体征全身表现休克（出血、疼痛）：骨盆（500－5000ML），股骨（300－2000ML），多发伤，合并伤发热（吸收热）<38度局部表现一般表现疼痛肿胀功能障碍张力性水疱，淤斑局部表现特有体征畸形：骨折段移位后，受伤体部的形状改变异常活动：在肢体没有关节的部位骨折有不正常的活动骨擦音、骨擦感：骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉局部表现局部表现X线检查范围：X线普通平片正侧位（至少包括邻近的1个关节）CT（脊柱骨折、关节内骨折）诊断意义：指导治疗，客观法律依据特殊位置：如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等可疑者2周复查骨折的并发症早期并发症休克脂肪栓塞综合征内脏损伤：重要周围组织损伤：骨筋膜室综合征：早期并发症休克：创伤性，出血性早期并发症脂肪栓塞综合征脂肪滴早期并发症重要脏器损伤1.肝，脾破裂（腹穿、血常规）2.肺损伤：肋骨骨折（听诊）3.膀胱、尿道损伤：骨盆骨折（腹穿、导尿）4.直肠损伤：骶尾骨骨折（肛诊）早期并发症重要周围组织损伤重要血管损伤（腘动脉、肱动脉、胫前胫后动脉），周围神经损伤（桡神经、腓总神经），脊髓损伤（可怕）早期并发症骨筋膜室综合征（Osteofascialcompartmentsyndrome):骨筋膜室(骨－骨间膜－肌间隔－深筋膜）内肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期征候群……Painless,Pallor,Paresthesia,Paralysis,Pulselessness；濒临缺血性肌挛缩——缺血性肌挛缩——坏疽：小腿，前臂-爪形手晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.DVT4.感染:骨髓炎5.损伤性骨化（骨化性肌炎）：肘、髋6.创伤性关节炎7.关节僵硬：最常见，早期功能锻炼8.急性骨萎缩：反射性交感神经性骨营养不良）：Sudeck’satrophy血管舒缩紊乱——骨质疏松9.缺血性骨坏死:10.缺血性肌挛缩：最严重损伤性骨化损伤性骨化晚期并发症

缺血性骨坏死四.骨折愈合过程血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期1.血肿炎症机化期骨折断端血肿肉芽组织纤维组织纤维连接－2周骨外膜深层成骨细胞平行骨干的骨样组织－1周骨内膜与外膜类似原始骨痂形成期骨内外膜成骨细胞钙化新生骨（膜内化骨）内外骨痂断端间，髓腔内软骨细胞软骨组织钙化骨化（膜外化骨）环状骨痂（腔内骨痂）原始骨痂形成期膜内化骨与软骨内化骨交叉存在膜内化骨简易，迅速该期约8周骨痂改造塑形期排列规则爬行替代8-12周一期愈合（直接愈合）二期愈合（间接愈合）临床愈合标准1.局部无压痛，纵向压痛。2.局部无反常活动。3.X片骨折线模糊，连续性骨痂通过4.解除外固定后：上肢平举1KG,1’；下肢不扶拐平地行走3’，30步。5.连续观察2周骨折处不变形。五.影响骨折愈合的因素全身因素：局部因素：全身因素年龄健康状况局部因素骨折类型和数量骨折部位的血液供应：胫骨，股骨颈软组织损伤状况软组织嵌入感染治疗方法的影响反复手法复位切开复位时剥离过度清创不当：摘除过多碎骨片，骨缺损牵引过度固定不牢固锻炼过早或不当蓦然回首，那人却在灯火阑栅处六.骨折急救原则急救原则1.一般处理,抢救生命2.创口包扎，止血3.妥善固定4.迅速转运七.治疗骨折的原则复位固定康复治疗（功能锻炼）治疗骨折的原则复位标准解剖复位功能复位：成人－下肢短缩<1CM；前后成角<10度；旋转、分离、侧方成角必须纠正；横行骨折>1/3；干骺端骨折>3/4；儿童－下肢短缩<2CM治疗骨折的原则（一）复位复位时间越早越好复位方法；：闭合复位和切开复位。闭合复位又有手法复位和持续牵引复位．持续牵引既有复位作用．又有固定作用。

切开复位切开复位指征：（1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败。（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功能者。（3）手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者。（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。切开复位切开复位治疗骨折的原则（二）固定：外固定－夹板，石膏，外固定器内固定－切开，闭合外固定外固定器内固定－切开内固定－闭合内固定内固定

内固定内固定内固定内固定内固定内固定其它：THR治疗骨折的原则（三）康复治疗：骨折早期：伤后l～2周内，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。骨折中期：两周以后．除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，可在健肢或医务人员的帮助下逐步活动上下关节。

骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢的主要活动锻炼。八.开放性骨折的处理开放性骨折的处理后果：感染，功能丧失，危及生命直接暴力>间接暴力开放性骨折的处理分度：一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管伤开放性骨折的处理术前准备：了解病史全身评估局部合并伤检查损伤情况辅助检查开放性骨折的处理清创时机6-8小时（潜伏期）：一期处理12-24小时：酌情处理>8小时，污染重；>24小时：消毒，二期处理开放性骨折的处理清创术1.术前准备：麻醉抗感染药物抗休克治疗开放性骨折的处理清创术2.清创：清理，消毒，再检查修剪，失活组织清除止血，正确使用用止血带处理骨断端，再次清洗开放性骨折的处理清创术3.修复血管，神经，肌腱：尽量一期骨折：一期或二期，内或外固定创口：一期，减张，植皮，延迟闭合，皮瓣移植开放性骨折的处理清创术4.术后处理局部引流抗生素TAT几个概念骨折延迟愈合：骨折超过一般愈合所需的时间。X线片显示骨痂出现较晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。骨折不愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间而仍未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化的骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。骨折畸形愈合：骨折愈合未达到功能复位要求，有成角、旋转或重叠畸形。九.骨折治疗进展AO学说：解剖复位坚强内固定早期功能锻炼骨折治疗进展BO学说Biologicalosteosynthesis生物力学观点向生物学观点的结合第九节开放性关节创伤处理原则（自学）小结1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位

2、骨折的特有体征（畸形、异常动度、骨摩擦音）

3、骨折的并发