急性肾衰的病理生理

急性肾衰病理生理急性肾衰的病理生理第1页患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染屡次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性降低。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample急性肾衰的病理生理第2页2.患者少尿、无尿机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？急性肾衰的病理生理第3页

各种原因引发肾脏泌尿功效在短期内急剧降低，引发水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积综合征。急性肾功效衰竭概念(Conceptofacuterenalfailure)急性肾衰的病理生理第4页一、病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前原因肾前性急性肾功效衰竭肾性原因肾性急性肾功效衰竭肾后原因肾后性急性肾功效衰竭急性肾衰的病理生理第5页(一)肾前性急性肾功效衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功效衰竭(功效性肾衰)急性肾衰的病理生理第6页肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功效衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功效衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害急性肾衰的病理生理第7页(三)肾后性急性肾功效衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻急性肾衰的病理生理第8页二、发病机制

(Pathogenesis)

肾缺血肾小管阻塞

原尿反流急性肾功效衰竭时细胞损伤急性肾衰的病理生理第9页(一)肾缺血

(Renalischemia)1.肾灌注压降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

肾血管收缩(contractionofrenalvessels)

3.

肾脏血液流变学改变

(alterationofrenalhemorheology)急性肾衰的病理生理第10页肾血流本身调整RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去本身调整1.

肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩急性肾衰的病理生理第11页2.肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管担心素系统激活

前列腺素↓

急性肾衰的病理生理第12页3.

肾脏血液流变学改变血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓急性肾衰的病理生理第13页(二)肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)急性肾衰的病理生理第14页肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药品结晶等管腔沉积急性肾衰的病理生理第15页(三)

原尿反流(Refluxofurine)急性肾衰的病理生理第16页肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞急性肾衰的病理生理第17页尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图急性肾衰的病理生理第18页(四)急性肾功效衰竭时细胞损伤(Celldamageinacuterenalfailure)

肾小管上皮细胞损伤

内皮细胞损伤

细胞损伤机制急性肾衰的病理生理第19页三、临床表现(Manifestations)少尿型非少尿型急性肾衰的病理生理第20页(一)少尿型急性肾功效衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

急性肾衰的病理生理第21页1.少尿期

(oliguricstage)急性肾衰的病理生理第22页尿改变(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成份

与肾小管损害相关急性肾衰的病理生理第23页功效性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液标准快速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改进尿量连续↓症状恶化急性肾衰的病理生理第24页(2)氮质血症(azotemia

)肾功效衰竭时，因为GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念急性肾衰的病理生理第25页

血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

惯用指标内生肌酐去除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr急性肾衰的病理生理第26页(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒急性肾衰的病理生理第27页(4)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外急性肾衰的病理生理第28页(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒急性肾衰的病理生理第29页2.多尿期(diureticstage)急性肾衰的病理生理第30页多尿期标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功效逐步恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功效还未恢复

渗透性利尿

肾脏代偿性排出体内多出水分急性肾衰的病理生理第31页3.

恢复期

(recoverystage)急性肾衰的病理生理第32页(二)非少尿型急性肾功效衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)急性肾衰的病理生理第33页无显著少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点急性肾衰的病理生理第34页四、防治病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)急性肾衰的病理生理第35页(一)

治疗原发病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

对症治疗

(Treatmentaccordingtosymptoms)严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法急性肾衰的病理生理第36页

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过分利尿、糖尿病等急性肾衰的病理生理第37页

心输出量降低心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克急性肾衰的病理生理第38页

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克急性肾衰的病理生理第39页

前列腺素合成抑制剂阿司匹林

血管收缩药品α-肾上腺素制剂

肝肾综合征急性肾衰的病理生理第40页

连续肾缺血

急性肾小管坏死病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药品、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

肾中毒

急性肾衰的病理生理第41页休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

(CA)↑急性肾衰的病理生理第42页肾