慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座

DisclosureStatementThecontentandclinicalrecommendationswiththebestevidenceavailablefromallsourceswhichIaminvolvedwillpromotequalityorimprovementsinhealthcareandwillnotpromoteaspecificproprietarybusinessinterestofacommercialinterestinnature.Iwillupholdacademicstandardstoensurebalance,independence,objectivity,andscientificrigorinmyroleintheplanning,development,orpresentationofthisCMEactivity,includinganypresentationoftherapeuticoptions.Thecontentwillbewell-balanced,evidence-based,unbiased.IwillinformlearnerswhenIdiscussorreferenceinvestigationaloroff-labeluseoftherapeuticagentsorproduct.慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第1页软组织CKD患者钙代谢骨骼肾脏肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第2页CKD患者钙代谢CKD患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁含钙增加慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第3页CKD患者钙代谢CKD患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁含钙增加Why？？慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第4页CKD患者尿钙分泌降低尿钙(mg/24h)Craver,L.etal.Nephrol.Dial.Transplant.22:1171-1176慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第5页CKD患者钙代谢骨骼肠道肾脏慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第6页CKD患者钙代谢钙净流入ECF

将促进钙潴留

可能引发血管钙化钙净流出ECF

将加重继发性甲状旁腺功效亢进

造成骨量下降慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第7页CKD患者钙代谢相对于ECF钙流是关键原因目标:没有ECF相关钙净流骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第8页CKD患者钙代谢经典生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第9页CKD患者钙代谢酸血症骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第10页CKD患者钙代谢继发性甲旁亢骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第11页CKD患者钙代谢给予1,25(OH)2D3骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第12页CKD患者钙代谢经典生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3均会促使钙流入ECF慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第13页CKD患者钙代谢软组织骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第14页CKD患者钙代谢软组织透析机骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第15页HD患者钙流情况透析间期治疗饮食钙含量磷结合剂钙含量1,25(OH)2D3

使用慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第16页钙摄入及其肠道净吸收Drueke&Lacouk.ComprehensiveClinNeph慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第17页透析治疗中钙流情况弥散：取决于浓度梯度透析液钙浓度越高，流入患者钙越多透析液钙浓度越低，流出患者钙越多对流转运：含超滤液钙丢失超滤液量越高，钙丢失越多慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第18页Hou,AJKD18:217,19911.75mMCa1.25mMCa0.75mMCaTotal慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第19页1.75mMCa1.25mMCa0.75mMCaHou,AJKD18:217,1991慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第20页透析过程中钙流情况透析液钙浓度为1.25mM（2.5mEq/L）时流入=ECF取得+5.4mmoleCa–Hou平衡=ECF丢失-0.14mMoleCa-Fabrizi流出=ECF丢失-4.7mMoleCa-Singrist流出=ECF丢失-8.1mMoleCa-Malberti慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第21页HD患者钙流模型?透析机骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第22页钙流模型假设条件血液透析，一周3次透析液钙浓度=1.25mM（2.5mEq/L）若不采取超滤，则透析过程中无净钙流每次透析3L超滤液若不使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为19%；若使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为25%不受剂量影响–来自J.Coburn慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第23页钙流模型假设条件全部活性维生素D药品对吸收率升高作用相同来自饮食和磷结合剂钙吸收率相同从粪便排出钙为3.6mmol/天从汗液丢失钙为1.6mmol/天尿钙=(GFRxUFCax(1-frCa))=0没有骨相关净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第24页HD患者钙代谢每七天净钙流钙摄入为?mg

,1,25D?

透析液钙浓度1.25mM,3L超滤0mMole透析机骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第25页HD患者钙代谢0mMole+2.3mMoles/周ECF取得117mMoles/年透析机骨骼肠道钙摄入为1500mg,不使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L超滤每七天净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第26页HD患者钙代谢0mMole+17.7mMoles/周ECF取得920mMoles/年透析机骨骼肠道钙摄入为1500mg,使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L超滤每七天净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第27页HD患者钙代谢0mMole+18.9mMoles/周ECF取得984mMoles/年透析机骨骼肠道钙摄入为mg,不使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L超滤每七天净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第28页HD患者钙代谢0mMole+39.4mMoles/周ECF取得2046mMoles/年透析机骨骼肠道钙摄入为mg,使用1,25D透析液钙浓度1.25mM,3L超滤每七天净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第29页透析患者ECFCa改变情况（ΔECFCa）Bushinsky,D.A..CJASN;5:12;

Bushinsky,D.A.,NDT;慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第30页软组织CKD患者钙代谢透析机骨骼肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第31页正常人群中正钙平衡

相关研究证据慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第32页补钙对正常人群心血管系统作用Bollandetal.Br.MedJ.341:C3691,慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第33页心肌梗死风险增加

27-31%卒中风险增加12-20%补钙对正常人群心血管系统作用Bollandetal.Br.MedJ.341:C3691,Reidetal.OsteoporosisInt.22:1649,慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第34页研究样本

瑞典乳房X光摄影队列MichaëlssonKetal.BMJ;346:bmj.f228慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第35页MichaëlssonKetal.BMJ;346:bmj.f228多原因校正样条曲线：平均累积饮食钙摄入和总钙摄入，与全因死亡、心血管死亡、缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间关系慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第36页CKD患者中正钙平衡

相关研究证据慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第37页低钙或高钙饮食CKD3-4期患者钙平衡状态N=6例CKD患者，N=6例健康对照低钙摄入（800mg/日）和高钙摄入（mg/日）交叉研究进行为期2周饮食控制住院48小时内进行钙平衡测试SpiegelDM,BradyK.KidneyInt.;81:1116-1122.低钙饮食者表现为钙平衡高钙饮食者表现为正钙平衡高/低钙饮食对血磷和血钙均无影响150010005000-500钙平衡(mg/日)P<0.05

vs低钙P<0.05vs低钙对照或CKD和高钙对照低钙对照高钙对照低钙CKD高钙CKDP=0.929810.510.09.59.08.58.07.5800-mgCa-mgCa空腹血钙(mg/dL)800-mgCa-mgCa5.04.54.03.53.0空腹血磷

(mg/dL)P=0.9484慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第38页钙/磷平衡研究中CKD3-4期患者钙动力学N=8例CKD患者饮食控制（957mg/日钙摄入）患者，给予抚慰剂或碳酸钙（1500mg/日含钙量）交叉研究进行为期3周饮食控制印第安纳临床研究中心住院患者，进行2周钙平衡和动力学研究HillKM,MartinBR,WastneyME,etal.KidneyInt.May;83(5):959-66.抚慰剂组表现为钙平衡钙剂组表现为正钙平衡慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第39页结论所以，很多HD患者，其透析液钙浓度为1.25mM，假如在接收活性维生素D治疗基础上服用1500mg钙剂，则似乎表现ECFCa升高潴留钙量显著：患者每日服用mg钙剂，且接收1,25(OH)2D3治疗，则患者一年蓄积量可达人体内钙总量6.5%未来需要更多研究，来证实该模型假设是否成立，若成立，则潴留钙转归怎样以CKD3-4期患者为样本新临床研究，以及司维拉姆相关研究，均支持该项模型慢性肾脏病钙磷代谢管理专家讲座第40页Questions???