常用的流行病学研究方法专家讲座

第八章惯用流行病学研究方法1常用的流行病学研究方法专家讲座第1页惯用流行病学方法分类：流行病学方法分类观察流行病学试验流行病学理论流行病学横断面研究病例对照研究队列研究临床试验现场试验小区干预试验流行病学数学模型弱联络强联络2常用的流行病学研究方法专家讲座第2页流行病学主要用途：病因学研究疾病预防控制对策疾病监测研究疾病自然史……3常用的流行病学研究方法专家讲座第3页一、现况调查现况调查目标

现况调查（prevalencestudy）,又称为横断面调查(cross-sectionalstudy)，是指在某一时点或较短时间内，按照研究设计要求，在一定人群中经过普查或抽样调查方法，搜集相关疾病和健康情况资料，从而描述疾病或健康状态与影响原因关系，现况调查研究只能为病因研究提供线索，普通不能得出因果结论。4常用的流行病学研究方法专家讲座第4页设计模式图：调查对象随机抽样现患病例非患者┇┇┇调查对象全体（总体）5常用的流行病学研究方法专家讲座第5页现况调查主要目标在于：1．描述疾病或健康情况三间分布情况经过对一定地域人群进行调查，能够取得某种疾病和健康情况在时间、地域、人群中分布，发觉疾病高危人群和相关病因线索，为疾病防治提供依据。2．描述一些危险原因、特征与疾病关系如高血压、高血脂、超体重与冠心病关系。3．评价疾病防治办法经过比较防治办法前后效果，能够判断某种防治办法是否有效。4．对一些疾病进行“三早”预防办法即早发觉、早诊疗、早治疗。6常用的流行病学研究方法专家讲座第6页（二）现况研究基本步骤1．确定调查目标、内容、范围、对象、时间，并拟订调查表。2．确定所调查疾病诊疗标准通常诊疗标准采取国家标准。3．确定调查方式与检验方法4．确定抽样方法与样本含量5．组织培训并编印相关调查材料7常用的流行病学研究方法专家讲座第7页（三）调查所需样本量预计普通流行病学调查约需1000例以上，血清指标及其定量指标流行病学调查约需300~600例，实际上，抽样方法不一样，预计样本量方法应不一样。对于单纯随机抽样样本含量预计，可采取以下方法。1．对均数作抽样调查时所需样本量预计以uα代表正态分布中从左至右累计概率为α/2时u值；以δ代表允许误差，则：8常用的流行病学研究方法专家讲座第8页2．对率作抽样调查时样本量预计当可能出现样本量(P)靠近0.5时，则：

若P靠近0或1时，则：9常用的流行病学研究方法专家讲座第9页（四）资料分析1．计数资料关联性分析：惯用χ2检验：2．关联程度惯用列联络数（r）或关联络数（rn）表示，列联络数和关联络数取值范围和判断标准与相关系数相同。

10常用的流行病学研究方法专家讲座第10页3．对于计量资料通常采取线性相关系数来分析关联性：

11常用的流行病学研究方法专家讲座第11页（五）现况调查质量控制现场调查质量控制主要是预防各种偏性产生，在现况调查中，常见偏性主要有以下几个：1．选择性偏倚在现况调查中，选择性偏倚产生主要是起源于所抽取调查对象没有真正代表所研究对象总体。所以，在抽样中，应坚持落实随机化标准，降低选择性偏倚产生。对漏查调查对象，尽可能采取办法进行补救。12常用的流行病学研究方法专家讲座第12页2．信息偏倚现况调查中信息偏倚，包含以下几个情况。（1）因为问卷中所调查项目不清楚而造成所得到信息不准确，所以，必须在调查问卷上下工夫。要使调查问卷能充分反应真实情况，进行预调查是很关键步骤。另外，经过问卷说明，向被调查者交代调查目标、意义、填写方法和注意事项也非常主要，能够取得调查对象配合，提供可靠信息。（2）调查者原因，必须对调查者进行统一培训，增强责任感，统一调查程序和方法。防止调查员主观原因而引发偏性产生。（3）测定仪器标准化问题，许多流行病学调查除了采取问询方法外，常包括到一些生理或生化指标测定。所以，测量仪器稳定性和可靠性就影响到所测量指标准确度和精密度13常用的流行病学研究方法专家讲座第13页

二、病例对照研究病例对照研究（case-controlstudy）属于回顾性研究（retrospectivestudies）方法。其研究时间次序是从“果”到“因”。通常是在有了某种现象情况下，去探索引发这种现象原因。病例对照研究结果，能够有利于在现况研究中因果关系判断，但并不能完全推测因果关系。图8.2所表示病例对照研究设计模式。14常用的流行病学研究方法专家讲座第14页研究对象对照组暴露非暴露非暴露非暴露图8.2病例对照研究设计模式病例组15常用的流行病学研究方法专家讲座第15页一、研究基本方法与步骤1.提出假设、确定待检验危险原因2.病例对照研究普通是在现况研究结果基础上深入分析疾病与影响原因之间关系。通常在现况研究中所得到疾病相关原因就是病例对照研究初步假设，不过，在病例对照研究中，所假设原因不宜太多，通常选择主要原因进行调查和分析。3.选择研究对象在病例对照研究中，研究对象包含病例组和对照组选择。16常用的流行病学研究方法专家讲座第16页

1．病例选择对于病例组病人，首先需要经过金标准或公认标准确诊。最好选择新病例，如3个月以内病人，旧病人往往因时间太久，不能准确回顾暴露原因或暴露原因与疾病之间时间先后次序。病例起源能够是同一个医院或不一样医院中门诊或住院病人，也能够是小区人群中确诊病例。普通来说，人群中病例比医院病人更含有代表性，在选择病人时，应注意包含轻重各型病人。确定病例起源后，一样应采取随机抽样标准抽取调查病例。17常用的流行病学研究方法专家讲座第17页

2．对照选择对照组应该是在各方面都与病例组有很好可比性。包含性别、年纪、职业、经济收入、文化层次及健康情况。最好与病例组有相同起源，如同一地域、单位、同一医院或同一小区。在报道研究结果时，对病例及对照起源应有明确交代。见表8.1。有时能够设置两个对照组，一组起源于医院，另一组则来自人群。18常用的流行病学研究方法专家讲座第18页表8.1病例组和对照组起源比较病例对照（非病例）在一定范围人群中全部病例在某人群中随机抽取全部病例在某人群中各个医院诊疗全部病例在个别医院中诊疗全部病例在一所或几所医院中诊疗全部病例以上任何一个方法选择病例在该人群中随机抽取样本在该人群抽样样本中全部非病例或样本在该人群各个医院中与调查疾病无关其它病例抽取对照样本在同一医院中与调查该病无关其它病例对照样本与病人居住在同一街区或邻居居民抽样样本从弟兄姐妹或病人亲属、邻居、同学中选取对照19常用的流行病学研究方法专家讲座第19页（三）配比研究（pair-matchedstudy）配比研究是一个选择对照方法，经过配比，使对照组在一些特征方面与病例相同，在进行配比时，应尽可能使可能混杂原因在两组一致，已经匹配原因，在以后分析中，再也不能分析其病因作用。所以，要预防匹配过头（overmatching）,即将研究危险原因作为配对条件而无法分析其危险原因。匹配方法常见有1：1、1：2、或1：4进行配比研究，即一个病例选择1、2或4个除了研究原因以外，其它原因都相同或相同对照进行配比研究。但注意配比原因不宜太多，更不能将危险原因当着配比条件。20常用的流行病学研究方法专家讲座第20页（四）暴露原因搜集在调查时，不只是搜集调查对象姓名、性别、年纪、住址等普通情况，而更主要是要搜集病例组和对照组危险原因暴露情况。如吸烟、饮酒、有毒有害物质接触史等。最好能对暴露原因强度进行分级或计量，如吸烟量到达天天多少支，饮酒量天天多少克等，方便考查暴露级别与发病强度关系，即剂量反应关系。能够设计同时调查多个暴露原因。在搜集暴露原因时，应该设计相同调查项目对病例组与对照组进行调查，调查时需注意防止诱导，尽可能采取客观指标统计过去暴露情况。对病例组和对照组应该同等认真对待，防止产生偏性。21常用的流行病学研究方法专家讲座第21页二、调查资料整理与统计分析病例对照研究所得结果可归纳为表8.2和表8.3。在病例对照研究中，因为病例和对照最多只是全部病例和对照有代表样本，并不知道暴露组和未暴露组观察数是多少，所以无法直接计算真实疾病率，无法直接计算相对危险度。但能够预计相对危险度，经过回顾和比较病例组和对照组在发病前暴露于某种可能危险原因差异，分析暴露与疾病联络。22常用的流行病学研究方法专家讲座第22页成组设计病例对照研究资料分析调查结果资料整理为下表：

themodelofdataincase-controlstudy(groupsdesign)GroupexposureNo-exposuretotel%Caseaca+cp1=a/(a+c)Controlbdb+dp0=b/(b+d)Totela+bc+da+b+c+d病例组暴露比值为：对照组暴露比值为：23常用的流行病学研究方法专家讲座第23页比值比：OR=2）比值比标准误能够采取Woolf氏和Miettinen氏两种方法计算。Woolf氏法：OR标准误=

Miettinen氏法：OR标准误=3）OR95%可信区间（confidenceinterval,C.I）计算：

OR95%C.I=

OR95%C.I=4)比值比显著性检验：采取χ2检验进行比较24常用的流行病学研究方法专家讲座第24页2．配比设计病例对照研究资料分析，调查结果资料整理为下表：比值比计算：OR95%可信区间：OR95%C.I=

Х2检验:

themodelofdataincase-controlstudy(paireddesign)controlgroupexposureNo-exposuretotelexposureaca+ccaseNo-exposurebdb+dTotela+bc+da+b+c+d25常用的流行病学研究方法专家讲座第25页3．Mantel-Haenszel法在病例对照研究中，当存在混杂原因影响时，需要按混杂原因进行情况进行分层，这时，其OR值计算和Х2检验都应采取Mantel-Haenszel法进行分析。分层资料通常整理成表:

themodelofdataincase-controlstudy(stratifiedcase-controlstudy)

group

Strata1Strata2

exposureno-exposuretotelexposureno-xposuretotela1c1m11a2c2m21b1d1m21b2d2m22

n11n21n1n21n22n2

比值比计算：Mantel-HaenszelХ2检验：上式中:26常用的流行病学研究方法专家讲座第26页1．选择性偏倚（selectionbias）这种偏倚是因在选择病例组和对照组时，因为没有遵从随机抽样标准，使得病例组或对照组不能真正代表其病例或对照总体。常见原因有没有严格掌握诊疗标准或诊疗标准不明确、病例组组成不一样质、或病例组与对照组不含有可比性等，都是造成选择性偏倚常见原因。2．信息偏倚（informationbias）主要是指调查所得到信息没有反应真实情况。如病人所提供暴露史情况不准确，尤其是在老病例，因时间太远，只能靠含糊记忆提供暴露情况；对敏感问题调查不准确等。这种偏倚经常出现对照组暴露因印象不深而暴露比实际降低，而病例组又有夸大情况。所以，信息偏倚经常造成疾病与暴露联络增强。27常用的流行病学研究方法专家讲座第27页3．错误分类偏倚（misclassificationbias）是指将一个对象、一个数值或特征错误分到不属于它类别中。比如，将早期病例或不经典病例归入对照组，将暴露级别划错等，这种便倚可能夸大或缩小暴露与疾病联络。4．混杂偏倚（confoundingbias）因为混杂而干扰暴露原因对疾病影响效果观察。当混杂原因在病例组与对照组中分布不均匀，就会影响暴露与疾病联络分析。如在研究吸烟与食管癌关系时，饮酒可能会是混杂原因，在饮酒和不饮酒人群中，吸烟与食管癌关系不一致。所以，将饮酒作为混杂原因进行分层，分别分析在饮酒和不饮酒人群中，吸烟与食管癌联络强度。28常用的流行病学研究方法专家讲座第28页（二）病例对照研究中注意事项1．严格定义研究对象入选标准与排除标准，严格执行疾病诊疗标准，尽可能选取新诊疗病例，少用现患病例，降低信息偏倚。2．注意对照组与病例组间可比性，对照组最好选取普通人群，降低选择性偏倚。3．在搜集资料时，对照组与病例组应一样对待。防止在搜集资料过程中出现信息偏倚。4．假如采取配比研究，切勿匹配过头，既危险原因作为了配比条件。29常用的流行病学研究方法专家讲座第29页四、病例对照研究优缺点与应用病例对照研究优点在于简便、快速、节约费用，需要调查对象少；同一项调查能够识别一个以上危险原因；能够利用病史统计进行研究；不存在医德问题。病例对照研究适合于：发病率比较低和罕见病病因研究；潜伏期较长疾病；需要在较短时间内得出结果，找出原因疾病研究病例对照研究缺点在于轻易发生各种偏倚，不能直接计算发病率，只能预计相对危险度，无法得出因果联络结论，但能够为深入研究提供一些线索。30常用的流行病学研究方法专家讲座第30页

第三节队列研究队列研究（cohortstudy）又称定群研究，属于经典前瞻性研究（prospectivestudy）。在时间次序上是从“因”到“果”研究。它是经过对不一样暴露观察对象进行追踪、观察，搜集其发生疾病资料，经过分析，比较不一样人群疾病发生情况，从而判断暴露与疾病发生联络强度。31常用的流行病学研究方法专家讲座第31页（一）前瞻性队列研究（prospectivecohortstudy）通常是指研究开始时，暴露原因已经存在，但还没有疾病发生。普通是将研究对象按其自然情况下是否可能接收暴露分为暴露组（exposuregroup）和非暴露组（no-exposuregroup）,追踪、随访并详细统计暴露组和非暴露组健康情况改变和疾病发生情况，经过比较分析，找出两组间差异，从而推断疾病发生是否与暴露原因相关。32常用的流行病学研究方法专家讲座第32页（二）回顾性队列研究（retrospectivecohortstudy）又称为回顾性定群研究（historicalprospectivestudy）。其特点是在研究开始时暴露和疾病都已经发生，研究者先追溯相关历史资料确定暴露组和对照组，然后经过各种路径查找这些对象发病和死亡情况。比较和分析两组发病率和死亡率，从而推断暴露与疾病之间联络。33常用的流行病学研究方法专家讲座第33页队列研究设计模式:暴露人群非暴露人群追踪随访发病未发病发病未发病IeInRRAR34常用的流行病学研究方法专家讲座第34页研究内容和步骤（一）确定研究人群依据研究人群是否变动，队列研究研究人群分为固定队列（fixedcohort）和流感人群（dynamicpopulation）两种类型。固定队列是指在整个研究过程中，暴露组和非暴露组人群固定不变，如在职业损害队列研究中，尽管暴露对象因健康损害离开了暴露环境，但依然将他们归为暴露组。在职业流行病学中，研究对象通常都是固定队列。流感人群在整个研究过程中，人群数量和详细对象都在不停发生改变，研究者无法确切随访详细某个对象暴露情况和患病情况，但能够预计整个群体发病率水平。

35常用的流行病学研究方法专家讲座第35页（二）暴露人群选择队列研究暴露人群能够是有某种特殊暴露史人群，也能够是普通普通暴露。前者暴露经常是要研究单一暴露原因与健康损害关系，如在二战时期日本广岛遭受原子弹爆炸后存活居民，就含有特殊接收辐射暴露史，能够作为研究辐射与健康研究特殊暴露人群。而普通暴露人群经常是由不一样暴露原因个体组成36常用的流行病学研究方法专家讲座第36页

（三）对照组人群病例对照研究对照组人群大致分为三种：1）内对照：即研究人群中无暴露或暴露最低剂量同一研究人群；2）外对照：没有暴露或暴露最低剂量其它人群，采取外对照人群，要注意各组年纪、性别、住地、文化程度及随访时间等特征可比性；3）普通社会人群作对照：利用普通社会人群作对照能够节约经费和时间，但因为社会人群数量大，发病率稳定，经常造成暴露与疾病关系被低估。

37常用的流行病学研究方法专家讲座第37页（四）暴露资料搜集暴露含义是广泛，并非单指对健康有害原因，也能够是健康保护性原因，如某地长久饮用某种矿泉水人群，可能其健康情况比其它地域要好，这就是一个有益暴露，一个保护因子。对暴露原因应该尽可能地定量，定量研究能够了解剂量反应关系；增强对疾病因果关系可行性；并为制订卫生标准提供依据。在搜集暴露资料时，还需要注意统计暴露时限，方便资料统计分析。38常用的流行病学研究方法专家讲座第38页

资料整理和分析（一）资料整理伴随计算机应用普及，流行病学调查资料数据管理和统计分析已经非常方便，惯用数据库软件对数据进行管理，如Foxpro.等。但在调查结果汇报时，常整理成以下表格式。

队列研究累积发病率资料整理格式危险原因发病未发病累计发病率exposureabne=a+ba/ne

no-exposurecdnn=c+dc/nn累计ni=a+cn0=b+dnt=ni+n0ni/nt但在队列研究中，有时因为观察时间较长，观察对象变动，不停有失访、死亡和增加，造成计算发病率分母不稳定，因而，惯用人时发病率计算代替累积发病率。这时，资料应按暴露时间长短进行整理39常用的流行病学研究方法专家讲座第39页

统计分析

队列研究结果统计分析主要包含:1）计算对照组和各暴露组分年纪、性别或暴露时间发病率或死亡率；2）计算标准化发病比（standardincidenceratio,SIR）、标化死亡比（Standardmortalityratio,SMR）；3）率差（ratedifference,RD）、率比（rateratio,RR）比较和分析暴露与不暴露发病率或死亡率差异；4）采取各种统计模型，如Logistic回归模型、二项分布回归模型、Poisson回归模型等分析影响发病率或死亡率原因40常用的流行病学研究方法专家讲座第40页1．率计算队列研究常计算率有累计发病率、累计死亡率和发病密度。1）累计发病率（cumulativeincidencerate,CI）或累计死亡率（cumulativemortality,CM）当队列研究观察人群比较小，观察时间短，人群变动不大时，能够计算累计发病率和累计死亡率。公式以下：

n：观察期内被研究疾病发病或死亡人数N：观察期开始时研究对象人数41常用的流行病学研究方法专家讲座第41页例题,某市有200万人口，其中HBsAg携带者10万人，经过2年前瞻性研究，发觉HBsAg携带者中发生原发性肝癌250例，而非HBsAg携带者中仅发生95例肝癌患者。该例，暴露组（HBsAg携带者）CI1=250/100000=250/10万非暴露组（非HBsAg携带者）CI0=95/1900000=5/10万可见，暴露组发病率远高于非暴露组发病率。42常用的流行病学研究方法专家讲座第42页发病密度（IncidenceDensity,ID）又称为人时发病率或人时死亡率。在队列研究中，当观察随访时间长，观察人数较大，观察人群不稳定，不停有死亡、失访、新近入观察对象时，计算累计发（死）病率分母不稳定。所以，引入时间概念，计算发病密度更为合理。计算发病密度首先需要计算暴露人时。暴露人时能够是人.年、人.月、人日等单位。是观察人数与观察时间乘积。比如5人接收随访1.5年，那么5•1.5=7.5人年。人时计算方法能够有均数累加法和寿命表法两种，详见相关书籍。发病密度计算公式以下：（8.24）

n：观察期内所研究疾病发病数或死亡数PT：所观察人时数。43常用的流行病学研究方法专家讲座第43页2．标准化率或标准化比计算因为疾病发生或死亡与年纪相关，在比较暴露组与非暴露组发病率或死亡率时，就必需要考虑两组间年纪等原因可比性，经常是经过计算标准化发病率（比）或死亡率（比）后再进行比较，即计算标准化率（比）。1）直接法计算标准化率关于直接法计算标准化率在许多统计学教材都有介绍。44常用的流行病学研究方法专家讲座第44页2)间接标准化法间接标准化法是先用标准年纪发病率或死亡率计算暴露组（或对照组）期望发病数或死亡数，然后再用实际观察数除以估算到期望数，得到标准化比值比。标准化比值比常称为标化死亡比或标化发病比（standardmorbidityratio或standardmortalityratio,SMR）。SMR计算无需暴露者年纪，与各年纪组率无关，因而近年来在流行病学研究中广泛应