护理不良事件的管理专家讲座

护理不良事件管理护理不良事件的管理专家讲座第1页一、护理不良事件定义二、护理不良事件分级三、临床常见护理不良事件四、护理不良事件上报护理不良事件的管理专家讲座第2页一、护理不良事件定义是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件的管理专家讲座第3页二、护理不良事件分类中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为四级

Ⅰ级：(警告事件)非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。

Ⅱ级：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病本身造成病人机体和功效损害。

Ⅲ级:（未造成后果事件）即使发生了错误事实，但未给病人机体和功效造成不良损害。

Ⅳ级：（隐患事件）因为及时发觉错误，未形成事实。护理不良事件的管理专家讲座第4页二临床常见护理不良事件1.隐患事件用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药路径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发觉，未造成事实者。因为三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名查对错误，因及时发觉，未造成事实者。各种标本单，检验单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时更改，因及时发觉，未造成事实者各种高危人群为认真评定筛查及标识，健康宣传教育不到位，因为及时发觉，未造成伤害事实。手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发觉并补充，未对手术造成影响着手术接错病人，因及时发觉，未形成错误事实病人私自外出，存在潜在意外风险，因及时发觉，未形成错误事实者护理不良事件的管理专家讲座第5页2.未造成后果事件用药错误：错用、漏用、多用或过敏药品未做过敏试验即用药，未造成不良后果漏用、提前或延误特殊和主要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果液体输注错误：输错病人，药品、剂量、浓度、路径或输入变质、过期液体。未造成不良后果抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果术前准备不充分，延误手术大于30分钟护理不良事件的管理专家讲座第6页2.未造成后果事件为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者接错病人或摆错手术位置，在消毒时发觉，各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，造成渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急办法未造成不良后果不恪守值班交接制度、擅离职守，不能及时发觉和处理病情改变，未造成不良后果误用未消毒器械物品给患者检验或治疗，未造成不良后果11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不良后果12.需冷藏药品未及时冷藏或误放入冷冻室，造成药品不能使用，经及时处理未给病人造成不良后果护理不良事件的管理专家讲座第7页3.不良事件静脉输液或注射刺激性强或高浓度药品，渗漏皮下，引发局部坏死各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不妥、部位选择不对，引发局部感染、血肿，神经损伤者输血错误：保留运输不妥，污染血液，加入药品等发生溶血、凝血而影响治疗抢救外用药品使用不妥或浓度配错，引发局部坏死住院患者发生非预期压疮或烫伤住院发生跌倒坠床发生一度以上损失各种原因非预期拔管产生不良后果手术体位不妥，造成轻度功效障碍，短期功效恢复错漏损坏遗失未及时送检主要标本，造成重新采集标本或影响检验结果护理不良事件的管理专家讲座第8页3.不良事件10.>饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果11.>术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行12.>护理用具使用不妥，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不妥，造成肢体肿胀坏死，经主动处理，肢体功效回复者13.>体温计使用不妥，误服水银14.>静脉留置针使用不妥，断裂体内，手术取出，造成局部损失15.>微量泵使用不妥造成药品使用剂量不准确，影响治疗16.>抗凝剂漏用或浓度不够，造成管道阻塞或凝血17.>透析过程中，操作不妥或巡视不及时，造成管道渗漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者护理不良事件的管理专家讲座第9页4.警告事件1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功效丧失或死亡2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功效丧失或死亡3.护理用具使用不妥，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不妥，造成肢体截肢或永久性功效障碍4.其它因为护理不妥造成永久性功效丧失或死亡事件5.婴儿丢失护理不良事件的管理专家讲座第10页不良事件上报流程防范办法

总结分析讨论寻找问题根源提出整改办法

分析讨论原因

填写护理不良事件登记表24小时内及时逐层上报封存相关物品、送检及时纠正，将危害降到最小亲密观察患者病情改变出现护理差错或事故后护理不良事件的管理专家讲座第11页护理不良事件上报程序1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：马上汇报护士长，24-48小时内填报《护理不良事件汇报单》上报护理部。