医学资讯安全课程规划

醫學資訊安全課程規劃週次日期題目週次日期題目12/25Overview(醫療品質)104/29醫療資訊安全系統技術探討:以SunSolarisOperatingSystem為例敦揚技術總監鄭瑞博士23/4醫療資訊系統趨勢:組織架構及經營策略115/6醫療資訊身份識別(SAML)33/11病歷與醫囑125/13安全金鑰管理(XKMS)43/18HCA與醫療資訊安全問題135/20醫療資訊存取控制(XACML)53/25醫療資訊交換標準145/27醫院醫療資訊安全系統(台北聯合)64/1醫療用語與詞彙標準與應用(包含主要詞彙庫如Loinc，SNOMED，ICD，...)156/3醫院醫療資訊安全系統(三總CIO黃援傑主任)74/8IHE醫療資料流程及醫療資訊系統架構166/10醫院醫療資訊安全系統(北醫)84/15醫療資訊揭露及隱私保障技術中研院資訊所王大為博士176/17醫院醫療資訊安全系統(耕莘醫院)94/22醫院醫療資訊安全系統(長庚醫院)186/24專題報告及期末考医学资讯安全课程规划第1页医学资讯安全课程规划第2页『HCA與醫療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權與醫療資通安全政策規範普通金鑰管理機置與HCA數位簽章技術於醫療產業之應用與探討IBM’sValueChain医学资讯安全课程规划第3页病歷主要性病歷是病人整體醫療歷史，是病人病情記載唯一文字資料，也是醫師為病人服務証據。能够作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證主要文件！申請保險給付主要依據！医学资讯安全课程规划第4页電子病歷主要應用提供照護病人主要資訊衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策主要參考資料保險機構核付醫療費用主要醫據醫療品質審查主要工具醫護人員教育主要教材司法裁判及醫事鑑定主要證據醫院管理主要參考資料醫藥科學研究主要資料医学资讯安全课程规划第5页病歷書寫目标病歷書寫為是清楚、完整地記載病程、病情，方便醫師間、護理人員間、和其它醫療相關人員間，相互溝通（交班、會診、其它！）

。醫療品質好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。病歷是醫療給付依據(健保審查！)。病歷是预防醫療糾紛紀錄文件（legaldocument！）。以後調查及研究。医学资讯安全课程规划第6页A.溝通：交班、會診、其它用處應該有WeeklySummary或WeekendSummary,

方便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。TPRsheet應該充分利用記載，方便會診醫師對病程能够一目了然。病史都要完整、詳細、精確。體表外觀變化、X-ray變化要繪圖或摄影。医学资讯安全课程规划第7页B.醫療品質：醫院評鑑！『』：『住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。』在新制醫院評鑑中，第『』列為十四項『必須項目』之一。『必須項目』中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！[以後評鑑有足夠時間仔細看多項紀錄內容！]医学资讯安全课程规划第8页B(續).評鑑：病歷記錄應完整詳實

以POMR方式（clinicalpath除外）記載（必須項目）病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。普通檢驗適當，使病人可得到快速、安全、正確及整體病情評估及診斷。病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。住院記錄：Hx,PE,impression,managementplan.各項檢討會要點之紀錄。医学资讯安全课程规划第9页B(再續).評鑑時還會注意什麼？

（不一定都能够病歷記載）住院病人應由適當主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師（必須項目）。照會適切會診醫師、營養師等醫事相關。科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改进與指導。主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽。医学资讯安全课程规划第10页B(再再續).評鑑時還會注意什麼？對病人申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之。同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷。製作完整且適當之住院診療計畫，包含：住院目标、病名、治療以後經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同人之姓名等。医学资讯安全课程规划第11页C.健保審查：怎样防止費用被剔退說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！醫師必須解釋數據變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定重症項目）解釋數據(data)異常變化(当前病歷最常見、最大缺點)。医学资讯安全课程规划第12页C（續）.怎样防止費用被審查剔退說明病人為什麼要做此項特殊檢查。醫師要天天寫病歷，不寫就無當天診療費。詳細描寫病況或傷勢、繪圖摄影。当前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。不太瞭解藥物療效，就要設法學習。医学资讯安全课程规划第13页C(再續).怎样防止抗生素費用被健保剔退？呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L??CRP異常增加。有發燒。（有感染也不一定會發燒）有其它症狀：比如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc其它：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養等檢驗結果怎样？摄影、繪畫！！每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值升降，改进惡化。用抗生素者，最少每五到七天記載需要繼續用藥理由。換用抗生素者，一定要寫換藥理由。医学资讯安全课程规划第14页D.预防醫療糾紛紀錄文件醫療品質好壞只能從病歷記載看出。主治醫師應該親自簽名以示負責。要天天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。一定要當天馬上寫—隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院马上扣押病歷！）書寫要清楚可讀。看不懂字體，法院不接收。詳細描寫病況或傷勢、繪圖摄影。下醫囑、特殊檢查、給藥日期及時間點都要清楚。医学资讯安全课程规划第15页E.以後調查及研究住院期間相關主要病史不問清楚、沒做該做檢查，這份病歷將來無法用來『調查』或『研究』。Pastmedicalhx,familyhx,socialhx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫『不清楚』，不能寫『沒有』或『沒有幫助(non-contributory)』。體表變化、CXR、其它X-ray變化要繪圖或摄影。医学资讯安全课程规划第16页住院病歷審查常見缺失

本

項

目審

查

要

點件數比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中主要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同时訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量)3911.50-6.4醫囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄此次就醫最主要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，<三歲應量頭圍)164.72-10.786歲以下應”詳載”發育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似症狀20.59-3.41應有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時另有詳細描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀錄含TPR&“BP”，最少要有“簡單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無oralulcer紀錄)41.18-4.12紀錄檢驗及檢查結果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結果3510.32+3.42Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩病人應屡次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗、檢查之結果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫師comments內容，包含診治、迴診教學、醫學倫理法律、全人醫療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析133.83-11.27轉入/轉出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過一星期應有WeeklySummary61.77-3.53詳載開立新醫囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計劃書」，病人及醫師簽章完整(R及VS)，計劃內容詳實3710.91+4.01醫師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經總醫師或主治醫師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25医学资讯安全课程规划第17页本

項

目審

查

要

點件數比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中主要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同时訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量)3911.50-6.4醫囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄此次就醫最主要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，<三歲應量頭圍)164.72-10.786歲以下應”詳載”發育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似症狀20.59-3.41應有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時另有詳細描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀錄含TPR&“BP”，最少要有“簡單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無oralulcer紀錄)41.18-4.12紀錄檢驗及檢查結果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結果3510.32+3.42Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩病人應屡次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗、檢查之結果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫師comments內容，包含診治、迴診教學、醫學倫理法律、全人醫療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析133.83-11.27轉入/轉出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過一星期應有WeeklySummary61.77-3.53詳載開立新醫囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計劃書」，病人及醫師簽章完整(R及VS)，計劃內容詳實3710.91+4.01醫師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經總醫師或主治醫師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25医学资讯安全课程规划第18页醫學生PrimaryCare注意事項(1/3)全部order一定要找負責學長看過countersign後才能够丟出去執行全部note當天一定要找負責學長看過countersign後才算完成，才能够下班假如完成時已經是下班時間，找值班醫師countersign找不到負責學長就call他，call不到就再call一次，還是call不到就找病房CR找不到病房CR就找任何一位住院醫師幫忙一天流程一天流程

早上晨會前翻一遍chart，先看order頁，再看TPRsheet，再看護理紀錄

有被急抽血要把data抄到lab單

病人需要先處理（可能要下加護病房？有新症狀？原有症狀變差？昨天有給新治療需要觀察反應？）就先找負責學長幫忙處理病人穩定就先參加晨會

VS查房務必用紙筆記下order，不清楚當場問清楚，回護理站第一時間完成（打電話，寫照會單，寫order，key電腦；U/A,stoolOB,glucoseAC一定要有）

中午抄CBC+D/C；下午抄BCS及其它；全部labdata一定要出現在greensheet上（VS才看到）cultureresult要印出來貼在三號紙上抗生素及主要藥物使用天數和主要檢查（image檢查或culture）時間要呈現在TPRsheet上四點半前完成交班接新病人要跟值班住院醫師及實習醫師報告大约病史告訴值班住院醫師有什麼VS交待事還來不及完成，包含在等data，要開order預測晚上會發生事並交代怎样處理週五要特別跟週六週日值班學長好好交班）医学资讯安全课程规划第19页醫學生PrimaryCare注意事項(2/3)接newpatient順序：病人到病房前用病歷號查labdata（馬上抄到lab單)，最近門診用藥，前一次病摘；病人到病房後請負責學長陪同先去看一眼（需要急處理先處理）並自我介紹；病歷到了以後看最後一次門診病歷或急診病歷；callVS順便問一下為什麼住院要做什麼；仔細看病人；最短時間內請負責學長幫忙開order並完成order（打電話，寫照會單，key電腦）；四點半前打好初步admissionnote並請負責學長看過countersign；晚上或第二天重新修改重印一份放進病歷（原本依然留著）病人出院前一天下班前完成出院order（寫order，key出院藥，開診斷書，預約門診）病人出院後三天內完成出院病摘多跟VS討論診斷及治療計畫，才不會被病人或家屬問倒；真被問了不會問題不要亂講，只要回答會幫忙問VS就好，之後要趕快去找到答案，再回答假如直接被問是不是學生要老實說，並強調是團隊一員天天最少看兩次病人有醫療糾紛可能病人第一時間跟病房CR報告成績絕對忠實反應表現；不能勝任primarycare者一律通知內科主任室處理医学资讯安全课程规划第20页醫學生PrimaryCare注意事項(3/3)怎样滿足病人及家屬快速處理complaint(包含reassurance，symptomatictreatment，跟學長姊或VS講)天天看兩次病人(或以上)一定要提早通知家屬狀況不好：為什麼，我們已經做了什麼，還會做什麼，假如還是不行會怎麼樣；假如家屬有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知VS；假如VS有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知CR天天要有進度，特別是來work-up病人病人及家屬再盧說話也不能有不好情緒拒絕出院病人或家屬最好由主治醫師出面處理，不行話跟CR反應同情(即使是表面上)怎样滿足VS

VS交代order一定要快速被執行出院病摘三天內完成隨時keepCR/VSinformed主動(即使是表面上)怎样滿足CR病人出院一定要讓CR知道；不在一天內出太多病人；盡量不在下午，晚上或假日出病人病人能够下ICU，不过絕對不要CPR全部meeting先準時就坐再出來忙認真(即使是表面上)医学资讯安全课程规划第21页住院病歷記錄主要內容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNote(入院記錄)ProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫學影像報告医学资讯安全课程规划第22页AdmissionOrders住院醫囑單DiagnosisPerforated(穿孔;有排孔)peptic(胃液素)ulcer(潰瘍)withsepsis(腐敗作用)UncontrolledDMOldCVAwithrighthemiplegia(半身麻痺)HypertensionAllergyShrimps(urticaria);penicillin(positiveskintest或urticaria(蕁麻疹)或probableanaphylactic(過敏性)shock)ConditionCriticalorguarded或其它應該讓護理人員瞭解疾病程度DietActivityMedications最好用學名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶IVfluids『誰下、何時寫』要能够看出來医学资讯安全课程规划第23页DischargeOrders醫囑寫法DischargethisafternoonDischargetomorrowmorningDischargeagainstmedicaladvice(簡寫為dischargeAMA，最好不要寫AAD)不宜寫maybedischarge(MBD)！出院指示出院處方必須寫藥學名、劑量、服用方法、供應天數。後續安排OPDF/Uin3days;ReferredbacktoDr.Lin’sclinic医学资讯安全课程规划第24页TPRsheet能够記載日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage排水之量；主要治療藥物、抗生素及其劑量；會影響TPR藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療；主要檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其它可能常會問到、提到，和病況進展有關事項；主要檢查結果、需要经常追蹤數據：WBC、CRP、培養結果、等等；突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等；（目标就是要使醫護人員或其它人員，對住院後病程，只看TPRsheet就能够一目瞭然。）医学资讯安全课程规划第25页住院病歷記錄主要內容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫學影像報告医学资讯安全课程规划第26页AdmissionNoteChiefComplaintsPresentIllnessPastHistoryPersonal,socialandoccupationalhistoryFamilyHistoryReviewofSystemsPhysicalExaminationImageandLaboratoryImpressionPlanofmanagementandtreatment医学资讯安全课程规划第27页(入院記錄)医学资讯安全课程规划第28页AdmissionNoteChiefComplaints用病人自己話來描述發病時間不要只寫出日期、月份或星期Abdominal(腹部)painsincelastSunday.(不好)精簡，適當形容詞Progressiveabdominaldistention(膨脹)4daysbefore(或priorto)admission.Intermittent(間歇)abdominalpainfor4hours.Suddenonsetofsharpepigastric(上腹部)painfor2hours.Tarrystool(黑便)overthepasttwodays.不能只寫foroperation,forchemotherapy(化學療法)…，要加上為什麼要做上述治療！e.g.Coloncancerdiagnosed2weeksago.医学资讯安全课程规划第29页AdmissionNotePresentIllness記錄原則：按症狀出現先後順序記錄時間最好少用日期不要只寫LMD或localhospital慢性病必需記錄使用藥物名稱和劑量、病人服藥情形和反應。医学资讯安全课程规划第30页Writing“PresentIllness”1.開場白-選擇基本資料中之關鍵詞，融合過去相關病史及主訴作為開場白，如此可將病例全貌摘要地呈現出來，有助於列舉出各個問題，並開啟解決問題步驟。

例：This65year-oldman,whoisaconstructionworkerwithahistoryofappendectomy,wasadmittedfromourERbecauseofintermittentabdominalpainfor2days.SKH医学资讯安全课程规划第31页2.接著，有系統地記載有助於診斷及治療資料(包含症狀、過去檢查、治療與治療反應等)來推敲問題。一些與主訴相關negativesymptoms或history也應寫出，對鑑別診斷相當主要。3.住院理由或適應症也應在最後簡要地陳述。SKHWriting“PresentIllness”医学资讯安全课程规划第32页AdmissionNotePresentIllness【例】The50y/omalepatientisacaseofhypertension,DMandoldCVAfor10yearswithregularmedications.不要稱病人為maleorfemale–manorwoman,boyorgirl.防止稱病人為“acase”–Thepatienthashadhypertension…“regularmedications”–takingmedicineasordered医学资讯安全课程规划第33页Presentillness寫法

不完整電報式子句Highfeverupto39°C,suddenonset,dailyspikefor4days;rigor(+)initially;slightdizziness(+);poorappetite(+);severemalaise(+)。VisitedDr.Chen’sclinic(Address:…,Tel#:…)dailyfor3days,IVinjectiondailyandtwokindsoft.i.d.tablets;noimprovement。[查問症狀初發時正在做什麼，能够刺激病人回憶]。Muscleache(+),generalized,severe;mod.bitemporalheadache(+).Drycough,dyspnea,sincethismorning;rapidlyprogressive.CametoER。Neededoxygenrightaway。Nourinaryorrespiratorysymptoms.Loosestoolx2;nausea(+)医学资讯安全课程规划第34页AdmissionNotePastHistory普通以發生時間先後決定記載次序。手術史:手術之時間、當時診斷、有無器官切除、有無輸血、住院多久、追蹤多久。藥物史需特別著重過去對藥品過敏反應，包含多久以前發生，藥物名稱、發生時症狀及其處理辦法。医学资讯安全课程规划第35页AdmissionNote

Personal,socialandoccupationalhistory生產史、發展史、教育程度、職業現況(職業與職稱)、婚姻狀況癖好、習慣、飲食睡眠情況有無抽煙(量及期間)、喝酒(量及種類)、咖啡、檳榔、藥物月經、懷孕、生育史医学资讯安全课程规划第36页AdmissionNote

FamilyHistory遺傳或接觸性疾病：過敏、癌症、感染性疾病、精神疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病、癲癇、痛風、中風…等包含最少三代族譜繪畫医学资讯安全课程规划第37页Historytaking要詳細精確！医学资讯安全课程规划第38页AdmissionNote

ReviewofSystem是為了怕遺遗漏一些訊息，應再回顧檢查各器官系統問題、症狀及疾病。有問題者還要詳細問，並放入PastHistory或PresentIllness中。医学资讯安全课程规划第39页AdmissionNote

PhysicalExamination寫出異常敘述，而不是用診斷名稱。如：結膜是蒼白，可能是貧血，但不要就寫anemic，寫pale就好！鞏膜是黃，不要寫jaundice，要寫icteric。長度及大小最好使用公分來記，防止用egg-sized,palm-sized等！以圖表示更加好，但要精確！医学资讯安全课程规划第40页AdmissionNote

Impression診斷應儘量完整，少用簡寫，除了病名外最好加上程度。Cirrhosis,alcoholic,ChildclassC;Spleenlaceration,GradeI,hemodynamicstable;OldCVA,withrighthemiplegia小心用R/O，不要沒有其它診斷就直接寫ruleoutXXX.Fever,suspectedofUTI,R/Odrugfever.假如診斷暫時無法確定，能够寫fever或chestpain,causetobedeterminedImpression之後宜有DifferentialDiagnosis.医学资讯安全课程规划第41页AdmissionNote

Plan依處置之優先順序順列，列出預計檢查與治療計劃，包含照會、用藥等。不要只寫：Togiveivfluids.TogiveantibioticsTogiveantihypertensives藥名最好用學名、寫明劑量、給藥途徑及頻率。医学资讯安全课程规划第42页住院病歷記錄主要內容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫學影像報告医学资讯安全课程规划第43页ProgressNote寫法普通以Problem-OrientedMedicalRecord(POMR)方式來書寫，最常採用Subjective-Objective-Assessment-Plan(S.O.A.P.)

模式，針對每一個activeproblem逐項(或擇要)寫出SOAP，特別注意病情變化、評估及處理方式。 應天天書寫，內容不能一成不變，切忌張貼同樣字句！！無用數據无须天天打（貼）！主治醫師應counter-sign(複簽)，並加以修改或評語與追加。不論何種方式，其內容：一定要記載已接收治療、病情進展及對醫療效果評估。医学资讯安全课程规划第44页医学资讯安全课程规划第45页SOAP記錄方式S(subjective):symptoms(chiefcomplaints)O(objective):signs(physicalexam)&labresultsA(assessment):impression/diagnosisandpatientordiseaseconditionP(plan):approachestodiagnosis(labtests)approachestotherapy(medications,procedures,operation,etc.)approachestohealthcareeducationSKH医学资讯安全课程规划第46页医学资讯安全课程规划第47页Problem-orientedProgressnote之內容按照住院時列舉之Impression，逐項討論。給了什麼治療？有沒有好轉（數據）？為什麼？以後怎样處理？先寫有關此診斷之症狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌肉痛、頭痛、等等。再記載有關此診斷之檢驗數據，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。提醒今天是用什麼治療第幾天。不寫第幾天，就常會使用過久。說明此問題在你判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？最後說明為了解決当前問題，或潛在問題，要再作何檢查或治療。医学资讯安全课程规划第48页例：#1 Chestpain S:___________ O:___________ A:___________ P:___________

#2 UpperGIbleeding S.O.A.P.

#3 Arrhythmia S.O.A.P.SKH医学资讯安全课程规划第49页Assessment錯誤寫法

只重複寫出住院時之impression而沒有評估Sepsis,R/OpneumoniaDMtype2CervicalCA,S/PtotalhysterectomyDiarrhea医学资讯安全课程规划第50页Assessment/Plan寫法(例一)

給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後怎样處理？(隨期間而會逐漸改进治療，如抗生素、手術後、及其它大部分處理，應該寫今天是第幾天治療)Sepsis,R/Opneumonia:3rddayofcefuroxime1.5gm.q8h.Clearlyimproving.TocontinuethesameRx.for6-7days.DMtype2:Sugarlevelisundercontrolwith…..HistoryofcervicalCAS/Ptotalhysterectomy

:CheckedbyGyn.Nosignsofrecurrence.Diarrheahasstopped3daysafteradmission.Stoolculture(-),causeunknown;relatedtothepneumonia?医学资讯安全课程规划第51页Assessment/Plan寫法(例二)

給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後怎样處理？Highfever:Received5daysofempiricclarithromycin500mg,bid.Doesnotseemtobeimproving.Maybeviralinfection.WillD/Ctheantibioticandobserve.Tocheckthereportofinfluenza,parainfluenzavirusantibodies.Renalfunctionisworsening,willcheckforHantavirusandLeptospiraantibodies.Nojaundice.Vomitedtwiceyesterday.2hoursafterlunch.Nodiarrhea.Nomeningealsigns.Causenotclear.Tocontinueobservation.医学资讯安全课程规划第52页WeeklySummaryWeekendsummary幫助值班醫師瞭解病情。內容應該含：病人何時住院住院主要問題是什麼過去一週做了什麼處置病情及治療反應怎样下週計畫是什麼不是將住院記錄COPY過來！医学资讯安全课程规划第53页住院病歷記錄主要內容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫學影像報告医学资讯安全课程规划第54页ConsultationNote有照會時除了寫會診單外，應該在病程記錄中寫照會那一科醫師，並把照會醫師回覆意見簡要寫在病歷裡。寫會診單時應多寫有關病人病史及檢驗數據，以下客套話可免寫：Wesincerelyrequest…Yournationallyreputabelexpertise,医学资讯安全课程规划第55页InvasiveProcedureRecord全部侵入性檢查和處置都應以紅筆記錄，包含：各種內視鏡檢查、血管攝影、組織切片、各種體液抽取、導管放置、氣管插管…等記錄內容：執行時間、地點執行原因、方法、麻醉方式檢查時發現、處置方法、有無併發症執行者及協助者姓名医学资讯安全课程规划第56页住院病歷記錄主要內容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其它醫學影像報告医学资讯安全课程规划第57页DischargeSummary應注意事項(1)1.出院診斷 Primary(主要診斷)–引发病人此次住院主要病況

Secondary(次要診斷)–原已存在或者後來才發展病況，且影響醫療/住院天數者。

*與此次住院醫療無關疾病不應包含在內

例:主要診斷： 1)acutecongestiveheartfailure 2)acutemyocarditis(心肌炎) 次要診斷： 1)aspirationpneumonia 2)ventriculartachycardiaSKH医学资讯安全课程规划第58页DischargeSummary應注意事項(2)2.Briefhistory：不要重覆冗長住院記錄中所寫presentillness，應簡單地描述病人住院之理由及相關現在病史。3.Hospitalcourse：應扼要地依時程描述(不要用列表方式)病人住院期間所作過主要檢查與治療經過。4.檢驗結果(Labresults)：不應列出全部血液及生化報告，應將他們消化後，寫出與病況有關positive與pertinentnegativefindings。SKH医学资讯安全课程规划第59页DischargeSummary應注意事項(3)5.Dischargemedications：應以獨立heading列出全部出院用藥，藥物名稱須用genericname；要寫出劑量(100mg，不寫onetablet)與使用方法。6.Follow-upplan(追蹤計劃)。7.Instructionstothepatient(給病人指示)：這點在國內做得最不夠，常被忽略。衛生署病歷書寫範例也沒特別強調，只是列舉“出院後之建議及用藥”(Recommendationsandmedications)。8.應寫出referringphysician或primarycarephysician名字，並且寄一份出院摘要影印本給他們。SKH医学资讯安全课程规划第60页醫學名詞(1/4)allergy過敏性AntibioticsAlbumin,globumin(A/G)白蛋白/(globulin球蛋白)abdominalpain腹痛Abdomendistension腹部膨脹asthma氣喘arrythmia心律不整Bradycardia心跳緩慢bleeding出血BUN/Cr血尿素氮/肌酸甘29.bilirbin(bilirubin膽紅素)bil.(bilateral)左右兩側chillnessculture(blood,urine,stool,wound)培養(血液尿液,糞便,傷口)chronic,acute慢性,急性complainconscious意識Condition情況、狀況clot血塊32.Bloodsugar血糖coffeeground咖啡色液體(引流物)cough咳嗽cyanosischestcare胸腔護理chloride氯化物Comascale昏迷指標chestX-ray胸腔X光医学资讯安全课程规划第61页醫學名詞(2/4)diarrhea腹瀉edema,swelling水腫,腫脹fever發燒fracture骨折fingerstick手指插入(吸指癖)glycerinballenema甘油球灌腸GOT/GET胺基轉移酶(GOT/GPT)hemoglobin血紅素History病史Hemoturialiver/renalfunction肝臟/腎臟功效lung肺murmur雜音mass質、塊NP,newpatient新病人negative陰性nausea噁心NGirrigation鼻胃管引流術neurosis精神官能症potassium鉀positive陽性Puilsize医学资讯安全课程规划第62页醫學名詞(3/4)sodium鈉R/O,ruleout疑似steroid類固醇tumor,cancer腫瘤,癌症Tarrystool黑便sputum痰液Tachycardia心勃頻數Reamovefoley移除尿管suicide自殺V/Svitalsignsstable生命徵象whitecount白(血球)計數ulcer潰瘍vomited嘔吐wheezingwoundpain,discharge,infection傷口疼痛,分泌物,感染医学资讯安全课程规划第63页『HCA與醫療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權與醫療資通安全政策規範普通金鑰管理機置與HCA數位簽章技術於醫療產業之應用與探討IBM’sValueChain医学资讯安全课程规划第64页交易登入網路下單確認交易內容完成簽章及核驗客戶下單驗簽流程示意圖資安實例:證券交易網路下單医学资讯安全课程规划第65页醫療資訊安全問題-1資訊定義資訊是一種資產，就像其它主要營運資產一樣有價值，所以需要持續給予妥善保護。(CNS17799)資訊類型資訊能够列印成書面表示、以電子方式儲存、以郵寄或電子郵件傳送，也能够影片或口頭方式說明。不論資訊之形式為何，以何種方式與他人共享或儲存，都應以適當方式加以保護。(CNS17799)医学资讯安全课程规划第66页医学资讯安全课程规划第67页安全需求資料保密性（Confidentiality）预防他人窺探資料內容。資料完整性（Integrity）预防他人竄改資料內容。身分鑑別（Authentication）確認資料來源。不可否認性（Non-repudiation）資料發送方無法否認曾經發送資料。

可用性（Availability）正当使用者有權存取他們需要資料。存取控制（Accesscontrol）將未授權使用者拒之門外。通常合併使用存取控制可搭配身分鑑別共同使用。不可否認性可與身分鑑別共同使用。医学资讯安全课程规划第68页醫療資訊安全問題-2資訊安全之特徵機密性(confidentiality)：確保只有經授權人才能存取資訊。完整性(integrity)：保護資訊與處理方法正確性與完整性。可用性(availability)：確保經授權使用者在需要時能够取得資訊及使用相關資產。C.I.A三者間可依不一样之組織需求，而有不一样之權重。医学资讯安全课程规划第69页醫療資訊安全問題-3資訊安全主要性全球e化趨勢，網路地球村形成對資訊技術依賴加深威脅來源增加：駭客工具、技術取得轻易「資訊安全」成為各種網路交易前提，惟有在安全無虞狀況下，各種網路應用才得以發展医学资讯安全课程规划第70页醫療院所系統推廣架構(1/2)医学资讯安全课程规划第71页醫療院所系統推廣架構(2/2)医学资讯安全课程规划第72页病歷之安全性為防範病歷被不當窺視，在本網站調閱他人病歷時，必須符合以下全部條件：須有當事人授權同意須確實含有醫師身分，以HCA（衛生署醫療憑證中心）所發有效之醫師卡驗證。須為本網站所允許查閱電腦IP。提供監控機制，讓您可查詢到您病歷被調閱狀況。医学资讯安全课程规划第73页電子病歷交換

病歷以Web-Based方式交換以瀏覽器查詢電子病歷透過網際網路進行病歷交換共享遵行醫療資訊標準：HL7、CDA、DICOM以SSL提供交換資料安全性病歷完成後無法更改模擬紙本病歷，將每一份病歷資料視為一份病歷文件更改病歷時，取消之舊病歷仍可查詢得到將電子簽章上傳到電子病歷索引中心存證，達到不可否認性不影響現有醫院資訊系統效率獨立於醫院資訊系統外之電子病歷資料庫医学资讯安全课程规划第74页電子病歷分段加密醫療資訊安全意義暫存病歷私密性病友對個人病歷資料自主性以角色為基礎病歷資料權限控管兩份Session-Key執行加解密動作醫師–對方醫院SessionKey(KDS)病人–對方醫院SessionKey(KPS)病人Profile醫師Profile醫療機構Profile病人病歷資料KPS加密KDS加密医学资讯安全课程规划第75页醫療資訊安全問題-4醫療資訊安全發生實例84年11月市長選舉時台中市胡市長事件86年11月疾病管制局外洩肺結核病患名單…(more)医学资讯安全课程规划第76页InformationSecurityPurposesConfidentialitytheabilitytorestrictthereleaseofinformationtothoseauthorizedtohaveitIntegritytheassurancethathealthinformationhasnotbeenalteredmaliciouslyorinadvertentlyAvailabilityaccesstoinformationinfaceofunexpectedeventssuchassystemfailure医学资讯安全课程规划第77页SecurityGoalsandRequirementsThereisnosuchthingasabsolutesecurityTherearerisksandcountermeasurestoaddresstheserisksNothingcaneverbeproventobe100%secureButwecanmakethecostofbreakingintoasystemmoreexpensivethanthevalueoftheinformationitcontainsSecurityrequirementsvarywithdifferentapplicationsThere'snouniversalchecklistTherearecommonrequirements,buttheymaynotallapplySecuritymustbebasedonstrong,openstandards

toensureinteroperabilitybetweenplatformsWeneedastandardthatsayshowthesesecuritystandardscanbeusedforWebservices医学资讯安全课程规划第78页安全保證需求一、資料保密性(Confidentiality)：確保資料不遭第三者偷窺取，以保障資料隱私權益；可透過資料加密技術來完成。二、資料完整性(Integrity)：確保資料未遭有心人士竄改，以保障資料之完整性及正確性；可藉由電子簽章及資料加密技術加以保護。三、來源辨識性(Authentication)：確認交易雙方身分，预防身分被偽造及冒用；可經由電子簽章及公鑰基礎架構给予防範。四、不可否認性(Non-repudiation)：防止交易雙方事後否認有收發資料行為事實；可透過電子簽章及公鑰基礎架構來達成医学资讯安全课程规划第79页資訊安全管理機制3.資訊資產

9.營運持續管理(BCP)10.遵照(compliance)2.

組織8.系統開發與維護5.實體與環境安全

4.人員

6.通訊與操作7.存取控制1.資訊安全政策目標:

保密Confidential,完整Integrity,可用Availability医学资讯安全课程规划第80页『HCA與醫療資訊安全問題』概論病歷主要性病歷資訊安全問題與解決方案隱私權與醫療資通安全政策規範普通金鑰管理機置與HCA數位簽章技術於醫療產業之應用與探討IBM’sValueChain医学资讯安全课程规划第81页醫療資訊安全與隱私保護-1

全球電子化時代來臨，衝擊著健康產業整體結構與系統，當生命議題面對即時性、互動性電子化時代得以提昇品質並降低成本同時，怎样建立安全網路交易環境以確保生命資料在網路傳輸過程不遭受偽造、竄改，同時保障個人生命隱私權利等問題，除了技術面之因應考量外，相關法令規範、作業流程等內容皆須嚴謹制订、評估與探討。美國在1974年國會推出隱私權法後，陸續於1986年推動電子通訊隱私權法、1987年電腦安全法、1991年通訊消費者保護法，直到1996年8月由柯林頓總統任內通過主要醫療保險法案-健康保險可攜性及責任性法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct-HIPAA），電子化對於健康產業影響才真正備受矚目。医学资讯安全课程规划第82页醫療資訊安全與隱私保護-2

由研究來推動電子化醫療資訊應使用方法制環境之建構，以確實保障醫療資訊安全及私密性，並透過適時宣導，期能降低民眾對於醫療資訊電子化疑慮。激發其關心與瞭解未來健康產業可能動向與因應之道。從社會面、法律面、管理面、技術面、標準面與實務面等探討醫療資訊安全與隱私保護等相關議題內容將純粹以醫療實務和社會演化趨勢等不一样觀點進行深度探討，並構築醫療資訊安全與隱私之規範，以提供醫療院所和普通大眾對於醫療資訊發展之省思。医学资讯安全课程规划第83页「醫療保險轉移和歸責性（HIPAA）」為規範資訊之安全性與機密性，以達到個人醫療隱私需求，美國聯邦政府於1996年通過HIPPA醫療安全條例，主要是針對個人醫療資料安全、隱私以及資料交換定出醫療資訊管理標準，明定關於醫療保健行業所必需具備資訊安全內容，目标在於確保醫師診斷與處方籤開例等醫療行為到全部醫療測試紀錄等等全部醫療資料完整性與安全性之外，而達到全方位病人看護醫療品質提昇。HIPPA醫療安全條例涵蓋在美國境內全部與健康醫療行業相關每一個領域，從醫師個人辦公室、醫院、醫療系統、醫療支援服務等。所以，全部從事與醫療健康有關人員皆受此一條例規範。其所影響範圍相當廣泛，包含相關健康計畫、雇主、公立健康醫療單位、醫院、人壽保險、情報交換所、帳務處理企业、資訊系統供應商、服務組織以及大學等等。医学资讯安全课程规划第84页HIPAA架構HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct(HIPAA)--1996TITLEIHealthCareAccess,PortabilityandRenewabilityTITLEIIPreventingHealthCareFraudandAbuseTITLEIIITaxRelatedHealthPlanProvisionsTITLEIVApplicationandEnforcementofGroupHealthPlanRequirementsTITLEVRevenueOff-Sets確保醫療保險之可進性、益使用性及延續性预防醫療照護浮報與濫用醫療保險稅率減免強制團體納入醫療計畫法規收入補償法規管理單一化AdministrativeSimplificationPrivacy隱私權Security資訊安全EDI電子資料交換TransactionCodeSetsIdentifiers医学资讯安全课程规划第85页医学资讯安全课程规划第86页電子病歷隱私與安全電腦技術、工具及作業平台成本操作方便隱私資料安全大眾期待法規制度医学资讯安全课程规划第87页醫療資通安全政策規範:

以病人隱私權與「電腦處理個人資料保護法」為例醫療資通安全目標AICCRM客戶關係管理系統妳害怕嗎?病人隱私權問題?醫療醫療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權保護機制建議醫學之父希波克拉底斯宣言醫療資通安全政策規範医学资讯安全课程规划第88页醫療資通安全目標全球電子化時代來臨，衝擊著健康產業整體結構與系統，當生命議題面對即時性、互動性電子化時代得以提昇品質並降低成本同時，怎样建立安全網路交易環境以確保生命資料在網路傳輸過程不遭受偽造、竄改，同時保障個人生命隱私權利等問題及資通安全解決方案，如確保醫療健康資訊在傳輸過程中之完整性、機密性、不可否認性，降低民眾對於醫療資訊電子化後，對病患隱私保障疑慮，是醫療系統安全刻不容緩議題。美國在1974年國會推出隱私權法後，陸續制订電子通訊隱私權法、電腦安全法、通訊消費者保護法，直到1996年通過主要醫療保險法案-健康保險可攜性及責任性法案（Health

Insurance

Portability

and

Accountability

Act

-HIPAA），可見醫療系統安全對於健康照護產業主要影響。医学资讯安全课程规划第89页醫療資通安全政策規範:

以病人隱私權與「電腦處理個人資料保護法」為例醫療資通安全目標AICCRM客戶關係管理系統妳害怕嗎?病人隱私權問題?醫療醫療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權保護機制建議醫學之父希波克拉底斯宣言醫療資通安全政策規範医学资讯安全课程规划第90页AICCRM客戶關係管理系統客服:「東東披薩店您好!請問有什麼需要我為您服務?」顧客:「妳好,我想要………」客服:「先生,請把您AIC會員卡號碼告訴我.」顧客:「喔!請等等,12345678.」客服:「陳先生您好,您是住在泉州街一號二樓,您家電話是23939889,您企业電話是23113731,您行動電話是0939956956.請問您現在是用哪一個電話呢?」顧客:「我家,為什麼妳知道我全部電話號碼?」客服:「陳先生,因為我們有連線到『AICCRM系統』.」顧客:「我想要一個海鮮披薩……」客服:「陳先生,海鮮披薩不適合您.顧客:「為什麼?」客服:「根據您醫療紀錄,您有高血壓和膽固醇偏高.」顧客:「那……妳們有什麼能够推薦?」客服:「您能够試試我們低脂健康披薩.」顧客:「妳怎麼知道我會喜歡吃這種?」客服:「喔!您上星期一在中央圖書館借了一本《低脂健康食譜》.」顧客:「哎呀!好……我要一個家庭號特大披薩,要多少錢?」

客服:「嗯,這個足夠您一家十口吃,六百九十九元.」顧客:「能够刷卡嗎?」客服:「陳先生,對不起,請您付現,因為您信用卡已經刷爆了,您現在還欠銀行十萬四千八百零七元,而且還不包含房貸利息.」

顧客:「喔!那我先去附近提款機領錢.」

客服:「陳先生,根據您記錄,您已經超過今日提款機提款限額.」

顧客:「算了!妳們直接把送披薩來吧,我這裡有現金.妳們多久會送到?」

客服:「大約三十分鐘,假如您不想等,能够自己騎車來.」

顧客:「什麼?!」

客服:「根據『AICCRM系統』記錄,您有一輛摩托車,車號是GY-7878.」

顧客:「……＃@$%^&$%^&※!」

客服:「陳先生,請您說話小心一點.您在八十九年四月一日用髒話欺侮警察,被判了十日役.」

顧客:「………………」

客服:「請問還需要什麼嗎?」

顧客:「沒有了,是不是有送三罐可樂?」

客服:「是!不過根據『AICCRM系統』記錄,您有糖尿病…………」医学资讯安全课程规划第91页醫療資訊揭露及隱私保障技術隱私權概述隱私之法律規範隱私保護技術医学资讯安全课程规划第92页隱私權概述隱私權定義:個人與公害平衡點隱私權定義應有保障不可揭露無限上綱HIVAIDS(MagicJohnson)維護公共利益SARS台灣抗生素医学资讯安全课程规划第93页隱私之法律規範個人隱私權法律電腦處理個人資料保護法在充分通知下行使之同意權(InformedConsent)隱私個人資料由個人控制專賣單位確保隱私

「醫療資訊安全與隱私保護綱領」草案医学资讯安全课程规划第94页医学资讯安全课程规划第95页隱私保護技術公開資料庫去識別化僅限資料中心使用(健保資料)資料庫連結生醫資訊共享機制医学资讯安全课程规划第96页醫療資通安全政策規範:

以病人隱私權與「電腦處理個人資料保護法」為例醫療資通安全目標AICCRM客戶關係管理系統妳害怕嗎?病人隱私權問題?醫療醫療資訊交換安全四項基本需求個人資料及隱私權保護機制建議醫學之父希波克拉底斯宣言醫療資通安全政策規範医学资讯安全课程规划第97页病人隱私權問題?

你去看病醫生就能够在電腦上看到你之前看病得資料是嗎?是全部得資料都看到嗎?還是只有一部份呢?假如都看到那有陽委問題人萬一之前看過泌尿科現在感冒了去看內科醫生明明就不關這個醫生事他卻都看到了對個人隱私不會照成侵害嗎?「醫師獲得病患之相關資訊愈少，醫師所擔負之風險相對降低。病患如因不註記相關紀錄產生醫療糾紛，責任之負擔轻易向病人傾斜。」

ParsonsandParsons在︿醫療照顧倫理學﹀一書探討醫病關係「最理想地，是醫生能以醫療人員所重視品質，如專業知識、科學技術、效率、客觀性與能力，再配合人性品質如溫馨、瞭解與熱情。能夠有能力由病人立場去瞭解病是非常主要。醫病關係應該是一個人對另一個人關係。」

医学资讯安全课程规划第98页病人隱私權問題?隱私權是人權基本權力，在很多醫療場所都會在電梯內或其它開放空間上貼上「保護隱私，請勿談論病人病情」標語而依中華民國醫師公會「醫師倫理規範」第11條規定，醫師應尊重病人隱私權，除法律另有規定外，醫師不會無